Neurologija u Hrvatskoj Akademkinja Vida Demarin

Još do ranih devedesetih u Hrvatskoj su psihijatrija i neurologija činile jednu specijalizaciju, jednu granu medicine – Neuropsihijatriju. Međutim, napredak tehnologije, dijagnostičkih postupaka, postupaka liječenja, lijekova, rehabilitacije i praćenja bolesnika, ali prije svega i evolucija u načinu razmišljanja i spoznajama neuropsihijatara doprinijela je odvajanju Neurologije i Psihijatrije i formiranju Neurologije kao zasebne grane medicine te otvaranju Neuroloških klinika u većim medicinskim centrima i Neuroloških odjela u manjim medicinskim centrima. Od tog doba na ovamo neurologija u Hrvatskoj doživljava svoj procvat, kako u dijagnosticiranju raznih neuroloških poremećaja, tako i u mogućnostima njihovog liječenja i praćenja. Organiziranjem velikog broja stručnih skupova i kongresa sa međunarodnim sudjelovanjem te sudjelovanjem na međunarodnim stručnim skupovima osigurava se praćenje svjetskih trendova u dijagnostici, liječenju i praćenju neuroloških bolesnika te sudjelovanje u rješavanju neuroloških pitanja na međunarodnoj razini. Kao potvrda izvrsnosti u pojedinim područjima Neurologije, u pojedinim Neurološkim klinikama nastaju Referentni centri Ministarstva zdravlja. S razvojem neurologije javlja se i sve veća potreba za multidisciplinarnim pristupom pojedinom pacijentu te se često ukazuje potreba uske suradnje kako s psihijatrima tako i s internistima, neurokirurzima, specijalistima fizikalne medicine i ostalim specijalistima medicine, ovisno o potrebama koje iziskuje skrb za pojedinog neurološkog bolesnika. Isto se tako s vremenom na svjetskoj razini ukazala potreba i za indvidualnim pristupom bolesnicima te brigom za bolesnike s određenom dijagnozom, unutar posebno opremljenih centara s posebno educiranim neurolozima koji će biti u mogućnosti minimalizirati štetu po bolesnika, ali i financijsko opterećenje sustava te se u skladu s tim trendom pristupilo osnivanju Jedinica za liječenje moždanog udara. Za očekivati je da će se neurologija u Hrvatskoj nošena tradicijom, iskustvima i novim idejama Hrvatskih neurologa i dalje razvijati i pridonositi razvoju svijesti populacije radi sprečavanja određenih neuroloških bolesti, te brizi za dobrobit oboljelih, njihovih zajednica, ali i cijelog hrvatskog društva.

EPILEPSIJA

Nove smjernice u klasifikaciji i dijagnostici epilepsija

Željka Petelin Gadže, Sibila Nanković, Vlatko Šulentić, Zdravka Poljaković, Ivana Čajić, Andreja Bujan Kovač

Klinika za neurologiju, Klinički bolnički centar Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Referentni centar Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske za epilepsiju

Posljednjih nekoliko godina prati se značajna ekspanzija našeg razumijevanja etiologije i patofiziologije epilepsije, zahvaljujući prvenstveno napretku neuroslikovnih dijagnostičkih metoda i molekularno-genetskog testiranja. Slijedom navedenog ranija terminologija i podjela epilepsija na „idiopatske“, „kriptogene“ i „simptomatske“ se  sve manje upotrebljava. Prema smjernicama Internacionalne lige protiv epilepsije – ILAE (engl. International League Against Epilepsy) iz 2017. godine epilepsije prema etiologiji možemo podijeliti na: genetske, strukturalne, metaboličke, imunološki- posredovane epilepsije, epilepsije uzrokovane infekcijama središnjeg živčanog sustava, te epilepsije nepoznate etiologije. Iste godine ILAE objavljuje operativnu (praktičnu) klasifikaciju epileptičnih napadaja baziranu na klasifikaciji iz 1981. godine, koja je revidirana 2010. godine. Potonja klasifikacija ne predstavlja fundamentalne promjene, ali dopušta veću fleksibilnost i transparentnost u imenovanju tipova epileptičnih napadaja. Promjene uključuju slijedeće: 1. „Parcijalni“ postaje „fokalni“ napadaj;  2.  Svijest  se  koristi  u  klasifikaciji  fokalnih  napadaja;  3.  Termini  poput

„diskognitivni“,“jednostavni parcijalni“, „kompleksni parcijalni“, „psihički“, „sekundarno generalizirani“ se više ne koriste; 4. Novi tipovi fokalnih napadaja uključuju automatizme, prekid radnje, hiperkinetske, autonomne, kognitivne i emocionalne napadaje; 5. Atonički, klonički, tonički napadaji, epileptični spazmi te miokloni napadaji mogu biti ili fokalni ili generalizirani; 6. Fokalni napadaj s prelaskom u bilateralni toničko-klonički napadaj zamjenjuje sekundarno generalizirani napadaj 7. Dodatak novih generaliziranih tipova napadaja: absence s mioklonusom vjeđa, miokloni absence, mioklono-atonički napadaj, mioklono-toničko-klonički napadaj, epileptični spazmi; 8. Napadaji nepoznatog početka mogu imati značajke koje još uvijek mogu biti klasificirane.

Dijagnoza epilepsije se postavlja nakon dva neprovocirana (ili refleksna) epileptična napadaja koja su se dogodila u vremenskom razmaku duljem od 24 sata. Nova praktična klinička definicija epilepsije predložena od strane ILAE 2014. godine, osim potonjeg, uključuje određene bolesnike nakon njihova prvog epileptičnog napadaja. To su bolesnici s jednim neprovociranim (ili refleksnim) epileptičnim napadajem i s vjerojatnošću daljnjih napadaja slično općem riziku ponavljanja napadaja (najmanje 60%) nakon dva neprovocirana napadaja u narednih 10 godina. Potonji rizik prisutan je u bolesnika s preboljelim cerebralnim infarktom, infekcijom središnjega živčanog sustava, kod određenih tipova traume mozga, tumora mozga, kongenitalnih malformacija kortikalnog razvoja, itd. Definicija također uključuje bolesnike s dijagnozom epileptičnog sindroma. Epilepsija se smatra „riješenom“ u bolesnika koji imaju epileptični sindrom ovisan o dobi, a prošli su životnu dob specifičnu za određeni sindrom, te u bolesnika koji su bez epileptičnih napadaja tijekom 10 godina, od toga posljednjih 5 godina bez antiepileptične terapije. Upotrebljava se termin „riješena“ što implicira da osoba više nema epilepsiju, ali se ne može sa sigurnošću potvrditi da se bolest neće vratiti.

Rano postavljanje dijagnoze i početak liječenja svakako ima svoje prednosti, prvenstveno u mijenjanju kliničkog tijeka i skraćenju trajanja bolesti. S druge strane, treba uzeti u obzir socijalne aspekte postavljene dijagnoze epilepsije te potencijalne nuspojave i toksičnost primjene antiepileptičnih lijekova (promjene na kognitivnom planu u djece, toksičnost i interakcije lijekova u osoba starije životne dobi, teratogenost u žena generativne dobi). Nadalje, u svakodnevnoj kliničkoj praksi postoje poteškoće u predikciji ponavljanja epileptičnih napadaja. Nekoliko kliničkih studija je pokazalo da čak i lezija poput mezijalne temporalne skleroze može biti nepouzdana u procjeni rizika ponavljanja epileptičnog napadaja, a što je izuzetno važno prilikom odluke o postavljanju dijagnoze i daljnjem terapijskom algoritmu. Autori će prikazati primjere bolesnika obrađivanih i liječenih u Centru za epilepsiju u skladu s novim smjernicama te istaknuti pozitivne, ali i negativne posljedice primjene nove definicije epilepsije u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

NOVE MOGUĆNOSTI U GENOMSKOJ DIJAGNOSTICI EPILEPSIJA

Fran Borovečki: Odjel za poremećaje pokreta i kretanja, Klinika za neurologiju, KBC Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb, Centar za translacijska i klinička istraživanja, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu i KBC Zagreb, Šalata 2, Zagreb

Epilepsija predstavlja jednu od najčešćih neuroloških bolesti s raznovrsnom patofiziološkom podlogom. Veliki broj dosadašnjih istraživanja ukazuje na jasnu ulogu genetskih mehanizama u nastanku epilepsije. Genetski čimbenici igraju važnu ulogu u velikom broju slučajeva, bilo kroz poznate genetske mutacije koje uzrokuju bolest ili putem genetskih varijanti koje povećavaju rizik za razvoj bolesti kroz snižavanje praga za razvoj epileptičkog napadaja. Epilepsije s prvenstveno genetskim uzrokom uključuju slučajeve gdje se bolest pojavljuje zbog poremećaja u razvoju mozga i neurodegeneracije, ali i slučajeve u kojima je očuvana makroatomska struktura mozga te gdje je epilepsija često jedina klinička odlika. Iako su otkriveni brojni geni odgovorni za pojavu monogenskih epilepsija, uključujući i mutacije koje dovode do povećane neuronske podražljivosti, poremećenog sinaptičkog prijenosa i poremećenog neuronalnog razvoja, većina epilepsija genetski je složena, te se javlja kroz interakciju više gena i okoliša. Novi genomski pristupi, kao što su genski čipovi ili sekvenciranje sljedeće generacije, omogućili su bolji uvid u genetske čimbenike rizika koji su odgovorni za pojavu epilepsije. Dok genski čipovi omogućavaju otkrivanje velikih kromosomskih aberacija te su postali novi standard u citogenetskoj dijagnostici, pristup sekvenciranja sljedeće generacije, kao što su cjelogenomsko, egzomsko i panel sekvenciranje, uvelike je unaprijedio našu sposobnost otkrivanja genetskih uzroka epilepsije. Navedeni pristupi dostupni su od 2015. godine za sve bolesnike u Republici Hrvatskoj te su do sada omogućili postavljanje pravilne dijagnoze za veliki broj pojedinaca. Novi genomski pristup omogućiti će ne samo otkrivanje novih rizičnih genetskih varijanti, već će također pridonijeti povećanoj učinkovitosti liječenja i smanjiti učestalost neželjenih reakcija na postojeće i buduće terapije.

ULOGA BIOMARKERA U DIFERENCIJALNOJ DIJAGNOZI EPILEPTIČKIH I PSIHOGENIH NEEPILEPTIČKIH NAPADAJA

Ana Sruk: Klinička bolnica „Sveti Duh“, Zagreb

Otkrivanje etiologije tranzitornih poremećaja svijesti predstavlja interdisciplinarni zadatak koji unatoč mnogim dostupnim dijagnostičkim metodama često ostaje nerazjašnjen, naročito razlikovanje epileptičkih napadaja (EN) i psihogenih neepileptičkih napadaja (PNEN). Najpouzdanija metoda za dijagnosticiranje EN je kontinuirano video-elektroencefalografsko poligrafsko monitoriranje pri čemu se ističe važnost dobrog poznavanja semiologije napadaja, a čiji su nedostaci skupoća, nedostupnost u većini kliničkih centara, posljedično produženo trajanje hospitalizacije, u mnogo slučajeva za vrijeme snimanja do samih napadaja niti ne dođe, a ponekad je analiza otežana brojnim EEG artefaktima (1). Biomarker je definiran kao „karakteristika koja se objektivno mjeri i ocjenjuje kao pokazatelj normalnog biološkog procesa, patogenog procesa ili farmakološkog odgovora na terapijsku intervenciju“ (2). U dosadašnjim istraživanjima, proučavani su brojni biomarkeri EN i PNEN, uključujući neuroradiološku dijagnostiku , autonomni živčani sustav, prolaktin i druge hormone te enzime. U neuroradiološkoj dijagnostici, pokazalo se da su kod PNEN češće strukturalne abnormalnosti u desnoj hemisferi mozga (3) te da osobe s PNEN imaju povećanu debljinu korteksa u području lijeve inzule i medijalnog orbitofrontalnog korteksa bilateralno uz povećanu dubinu sulkusa inzularno bilateralno (4). Autonomna disfunkcija se već dugo proučava u području epilepsije jer se širenjem epileptičkih izbijanja mijenjaju subkortikalne limbičke strukture i kortikalna područja. Tako su nađeni poremećaji funkcije simpatičkog i parasimpatičkog živčanog sustava kod EN interiktalno i iktalno dok je odgovor tih istih funkcija kod osoba s PNEN bio uredan. U skladu s tim, istraživanja varijabilnosti srčane frekvencije su pokazala ubrzanje srčane frekvencije kod EN za vrijeme samih napadaja i postiktalno u odnosu na PNEN (5). Nađeno je i da simpatički kožni odgovor ima značajno produljene latencije na gornjim ekstremitetima kod EN postiktalno i iktalno u odnosu na PNEN te da je i elektrodermalni odgovor značajno veći kod EN (6). Među hormonima, najčešće je proučavan prolaktin za kojeg su

mnoga istraživanja potvrdila povišene vrijednosti u plazmi 10-20 minuta postiktalno i kroz slijedeća 2 sata nakon EN, dok je mehanizam kojim se to objašnjava propagacija epileptičkih izbijanja iz mezijalnih temporalnih struktura prema hipotalamusu (7). No unatoč tome, prolaktin nije potvrđen kao biomarker epileptičkih napadaja zbog rezultata studija koje su pokazale da vrijednosti prolaktina mogu biti povišene čak do u 20% PNEN ili da razlike u vrijednostima prolaktina kod EN i PNEN nema (8). Od drugih hormona, proučavani su kortizol, hormon rasta, tireotropin oslobađajući hormon i adrenokortikotropni hormon. Među enzimima su najčešće proučavani kreatin kinaza i neuron specifična enolaza čije su povišene vrijednosti pronađene kod EN (9). Cjelokupni rezultati istraživanja često su proturječni i nejasni uslijed metodoloških ograničenja i malih uzoraka te ih treba interpretirati s oprezom obzirom na nespecifičnost i povišenje vrijednosti kod drugih, različitih kliničkih situacija. Iz tog razloga, provode se daljnja istraživanja novih biomarkera s ciljem da se u svakodnevnoj kliničkoj praksi omogući brže i učinkovitije razlikovanje EN i PNEN.

REFERENCE:

  1. Sundararajan T, Tesar GE, Jimenez XF. Biomarkers in the diagnosis and study of psychogenic nonepileptic seizures: A systematic review. Seizure. 2016;35:11–22.
  2. De Gruttola VG, Clax P, DeMets DL, Downing GJ, Ellenberg SS, Friedman L, et al. Considerations in the evaluation of surrogate endpoints in clinical trials. summary of a National Institutes of Health workshop. Control Clin Trials. 2001;22:485–502.
  3. Devinsky O, Mesad S, Alper K. Nondominant hemisphere lesions and conversion nonepileptic seizures. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13:367–73.
  4. Ristić AJ, Daković M, Kerr M, Kovačević M, Parojčić A, Sokić D. Cortical thickness, surface area and folding in patients with psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Res. 2015;112:84–91.
  5. Reinsberger C, Sarkis R, Papadelis C, Doshi C, Perez DL, Baslet G, et al. Autonomic changes in psychogenic nonepileptic seizures: toward a potential diagnostic biomarker? Clin EEG Neurosci. 2015;46:16–25.
  6. Müngen B, Berilgen MS, Arikanoğlu A. Autonomic nervous system functions in interictal and postictal periods of nonepileptic psychogenic seizures and its comparison with epileptic seizures. Seizure. 2010;19:269–73.
  7. Collins WC, Lanigan O, Callaghan N. Plasma prolactin concentrations following epileptic and pseudoseizures. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983;46:505–8.
  8. Shukla G, Bhatia M, Vivekanandhan S, Gupta N, Tripathi M, Srivastava A, et al. Serum prolactin levels for differentiation of nonepileptic versus true seizures: limited utility. Epilepsy Behav. 2004;5:517–21.
  9. Willert C, Spitzer C, Kusserow S, Runge U. Serum neuron-specific enolase, prolactin, and creatine kinase after epileptic and psychogenic non-epileptic seizures. Acta Neurol Scand. 2004;109:318–23.
NEUROMUSKULARNE BOLESTI

Senzorne ganglionopatije- rijetke ili rijetko dijagnosticirane bolesti?

Prof.dr.sc. Ervina Bilić, dr.med.: Klinika za neurologiju Kliničkog bolničkog centra Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Prema patofiziološkom i patohistološkom ishodištu senzorne ganglionopatije su bolesti senzornih ganglija, prema kliničkoj fenomenologiji one su senzorne neuropatije a prema elektrofiziološkoj obradi možemo ih svrstati u senzorne aksonalne neuropatije. Iako se primarno radi o bolestima osjetnog neuroanatomskog sustava, u bolestima senzornih ganglija osim pozitivnih i negativnih osjetnih simptoma nerijetko nalazimo i pokazatelje autonomne disfunkcije.

Prema uzroku senzorne ganglionopatije mogu biti nasljedne ili stečene no kao presjek ove dvije skupine mogu se izdvojiti i neurodegenerativne senzorne ganglionopatije. Od nasljednih bolesti u kojima je prisutna senzorna ganglionopatja važno je izdvojiti ataksiju Friedreich. Stečene senzorne ganglionopatije mogu biti posljedica uzimanja lijekova (soli platine koje uzrokuju apoptozu i neurodegeneraciju, drugi citostatici, vitamin B6, statini), mogu biti dio sustavne autoimune bolesti (Sjőgrenov sindrom, sustavni lupus eritematodes, autoimuni hepatitis, celijakija), dio paraneoplastičkog sindroma ili dio infektivne bolesti (EBV, CMV, HCV, Borelioza, HIV).

U dijagnostici senzornih ganglionopatija najvažniji su alati, osim anamneze i kliničke slike, elektrofiziološka obrada koja uključuje elektromioneurografiju i kvantitativno senzorno testiranje i traganje za uzrocima u okviru nasljednih i stečenih oblika bolesti (molekularnogenetičko testiranje, određivanje anti Hu ili Yo protutijela, amfifizinska protutijela, infektološka obrada, imunološka obrada).

Stečena senzorna ganglionopatija, bez obzira na uzrok, progresivna je bolest u kojoj dolazi do bespovratnog propadanja stanica dorzalnih ganglija. Kliničko iskustvo je pokazalo da je liječenje temeljeno na uklanjanju uzroka preporučljivo početi najkasnije u okviru od 8 mjeseci od početka prvih simptoma pri čemu su rezultati najbolji ako liječenje započnemo unutar prva dva mjeseca bolesti.

U liječenju senzornih ganglionopatija vodimo se uzrokom bolesti. Ako je senzorna ganglionopatija vezana uz autoimunu bolest liječenje će biti imunomodulacijsko ili imunosupresijsko. U liječenju senzorne ganglionopatije uz infektivnu bolest liječenje treba biti primarno usmjereno na liječenje infektivne bolesti. Pri sumnji na paraneoplastički sindrom kao uzrok senzorne ganglionopatije primarni cilj liječenja je potraga za malignom bolesti i onkološko liječenje.

INTENZIVNA NEUROLOGIJA

Refrakterni i superrefrakterni epileptički status u bolesnika mlađe životne dobi Zdravka Poljaković: Zavod za intenzivno liječenje i cerebrovaskularne bolesti, Klinika za neurologiju, KBC Zagreb

U kliničkoj se praksi primijenjuje definicija epileptičkog statusa koja preporuča dijagnostički i terapijski pristup sukladno smjernicama u slučaju da bilo koji oblik epileptičkog napadaja traje duže od 5 minuta. To je ujedno i definicija inicijalnog epileptičkog statusa. Uspostavljeni epileptički status traje do 30 minuta, a ukoliko osvjedočena epileptička ataka traje duže od 120 minuta, i/ili je za liječenje primijenjena i prva i druga linija lijekova, a nije uočen terapijski učinak, radi se o refrakternom epileptičkom statusu, koji se, ovisno o etiologiji, javlja u 9-40% bolesnika. Klinički značaj jednog ili drugog oblika bolesti, najbolje se sagledava u sklopu činjenice da je ukupna smrtnost epileptičkog statusa oko 20%, dok se ukupna smrtnost refrakternog epileptičkog statusa, pogotovo u starijoj populaciji, penje i do 75%. Superrefrakterni epileptički status definiran je i vremenom trajanja epileptičke atake (dulje od 24 sata) ali i primijenjenom antiepileptičkom terapijom (primjena treće linije liječenja) i etiologijom stanja, te je time najraznolikiji, dijagnostički često najkompleksniji, prognostički najneizvjesniji ali i najsmrtonosniji oblik bolesti. Kod bolesnika mlađe životne dobi posebnu skupinu predstavljaju novonastupili oblici refraktornog epileptičkog statusa (New-onset refractory status epilepticus – NORSE) kao rijedak ali izrazito zloćudan oblik refrakternog epileptičkg statusa koji nastupa bez jasnog uzroka u inače zdravih mladih osoba. Smatra se sindromom, i pojavljuje se u literaturi i pod drugačijim nazivima (devastirajući oblik epileptičke encefalopatije u  školskoj dobi, akutni encefalitis s ponavljajućim refrakternim epileptičkim epizodama) a poseban oblik je i povišenom temperaturom izazvani refrakterni epileptičkih status (febrile-induced refractory epileptic status – FIRES) poglavito čest u mlađih osoba i djece. U oba oblika refrakternog i superrefrakternog statusa često (u više od 40% bolesnika) se potvrdi postojanje nekog od oblika autoimunog encefalitisa, što ih svrstava i etiološki i dijagnostički ali i terapijski u posebnu skupinu. U radu će biti prikazana   najčešća   etiologija refrakternih i superrefrakternih epileptičkih statusa u bolesnika mlađe životne dobi s posebnim osvrtom na NORSE i FIRES. Dodatno, prikazati ćemo i vlastita iskustva s bolesnicima navedene dijagnoze kao i moguća povezanost trudnoće i puerperija s razvojem refrakternog epileptičkog statusa u mladih žena, uz naknadno potvrđenu dijagnozu autoimunog encefalitisa kod naših bolesnica. U zaključku će biti predložen i dijagnostički i terapijski algoritam kod ove skupine životno ugroženih mladih bolesnika u cilju postizanja što uspješnijeg ishoda liječenja.

EPILEPTIČKI NAPADAJ KAO PRVI ZNAK OKLUZIJE BAZILARNE ARTERIJE

Prim.dr sc Svjetlana Šupe: Zavod za intezivno liječenje Klinike za neurologiju KBC Zagreb

Moždani udar (MU) posljedičan okluziji bazilarne arterije (OBA) jedan je od najtežih oblika MU sa visokom stopom mortaliteta i invaliditeta. OBA prestavlja neurološku hitnoću budući se ranim dijagnosticiranjem temeljem kliničke slike uz primjenu neuroslikovnih vaskularnih metoda i postupaka sa ciljem što ranijeg postizanja rekanalizacije i reperfuzije, značajno povećava šansa povoljnog ishoda liječenja. Obzirom na heterogenost inicijalne kliničke prezentacije, koja graduira od kvalitativnog i kvantitativnog poremećaja svijesti, poremećaja vida, lezije kranijalnih živaca, motoričkog deficita, rana dijagnoza OBA predstavlja dijagnostički izazov. Epileptički napad kao prvi znak ishemijskog MU je rijetkost, po nekim studijama javlja se u svega 2% bolesnika, obično kod MU u prednjoj cirkulaciji, dok je kod MU u stražnjoj cirkulaciji i BAO takav početak rijetkost. Međutim, ponekad se OBA i MU u području moždanog debla inicijalno prezentiraju nevoljnim kretnjama, od intermitetnog tremora, mioklonusa, distonijskih kretnji, intermitentnih toničkih kretnji do generaliziranih kloničko-toničkih „convulsive-like“ simptoma. Takve simptome ponekad je teško razlučiti od pravih epileptičkih napada, ali u stanjima hitnoće mogu usmjeriti ka dijagnosticiranju OBA, budući je nalaz EEG obično uredan, a klinički status bez oporavka na primjenu antiepileptičke terapije. U našem radu prikazali smo kliničku sliku, hitni dijagnostički i terapijski postupak kod nekoliko bolesnika sa atipičnom inicijalnom kliničkom slikom i „epileptičkim“ napadom, odnosno nevoljnim kretnjama kao prvim znakom OBA.

Zaključak: Rana dijagnoza OBA dijagnostički je izazov zbog heterogene kliničke simptomatologije, uključivši i nevoljne kretnje nalik epileptičkom napadu. Prepoznavanje i započinjanje akutnog liječenja sa ciljem čim ranije rekanalizacije/reperfuzije okluzije bazilarne arterije značajno doprinosi povoljnijem kliničkom ishodu kod tog devastirajućeg oblika moždanog udara.

Ključne riječi: Okluzija bazilarne arterije, epileptički napad

LIJEČENJE MEDICINSKIH KOMPLIKACIJA U BOLESNIKA NAKON SUBARAHNOIDALNOG KRVARENJA

Doc. dr. sc. Marina Roje Bedeković: Zavod za intezivno neurološko liječenje s Jedinicom za intervencijsku neurologiju, Klinika za neurologiju, KBC Sestre milosrdnice

Posljedice spontanog aneurizmatskog subarahnoidalnog krvarenja (aSAH) su smrtni ishod u čak jedne trećine bolesnika i značajna onesposobljenost u jedne šestine bolesnika. Rezultati velikog prospektivnog istraživanja provedenog od 1973. do 2002. godine pokazali su smanjenje mortaliteta od čak 17%, kao posljedice uvođenja novih kirurških, endovaskularnih i medicinskih metoda liječenja komplikacija u bolesnika nakon SAH-a. Ishod je dokazano ovisan o težini krvarenja, dobi bolesnika, veličini i položaju aneurizme, visokom krvnom tlaku, zlouporabi alkohola i pušenju. Medicinske komplikacije u bolesnika nakon aSAH-a su: ponovno krvarenje, vazospazam/odgođena cerebralna ishemija uslijed vazospazma (OCI), hidrocefalus, epilepsijski napadi, kardiopulmonalne komplikacije i hiponatrijemija. Kumulativni rizik za ponovno krvarenje nakon prvih 24 sata iznosi 35-40 %, a mortalitet 40%. Rizični čimbenici ponovnog krvarenja su: odgođeno zbrinjavanje aneurizme, veliki neurološki deifict, gubitak svijesti, prethodno „sentinel“ krvarenje, veličina aneurizme i sistolički tlak >160 mmHg. Vazospazam se javlja u čak 50 do 70% bolesnika nakon aSAH-a s vrškom pojavnosti u prvom tjednu. Odgođena cerebralna ishemija kao posljedica vazospazma javlja se u 50% bolesnika. Klinički se vazospazam i odgođena ishemija manifestiraju novom ili pogoršanom glavoboljom, novim ili pogoršanim neurološkim deficitom i gubitkom svijesti. Hidrocefalus se u bolesnika nakon aSAH-a javlja ili kao akutni/obstruktivni/nekomunicirajući u 15 – 87 % bolesnika ili kronični/odgođeni/neobstruktivni u 8,9- 48 % bolesnika. Predisponirajući čimebnici za nastanak hidrocefalusa u ovih bolesnikasu: intraventrikularno krvarenje, bilateralno krvarenje u cisternu ambiens, dob ≥50 godina, vazospazam, antifibrinolitičko liječenje, sistolička disfunkcija lijevog ventrikula, subduralni hematom, epilepsijski napadi, ženski spol, GCS ≤8, i Fisher ≥3. Akutni epilepsijski napadi javljaju se u 1 do 7 % bolesnika nakon aSAH-a, a rizični čimbenici su: aneurizma srednje moždane arterije, debljina sloja krvi, ponovno krvarenje, ishemija, loš enurološki status, arterijska hipertenzija i neurokirurško liječenje u bolesnika starijeg od 65 godina. Hiponatremije je najčešći metabolički poremećaj u bolesnika nakon aSAH-a, s prevalencijom od približno 30%-55%. Nastaje najčešće 2-10 dan nakon rupture aneurizme i često je povezana s vazospazmom. Predstavlja povećan rizik za nastanakodgođene cerebralne ishemije. Kardio-pulmonalne komplikacije nakon aSAH-a nisu rijetke i zahtijevaju intezivno monitoriranje srčane i plućne funkcije, uz pažljivo praćenje ravnoteže unosa i iznosa tekućine s ciljem postizanja euvolemije.

Medicinske komplikacije u bolesnika nakon aSAH-a liječe se prema smjernicama za liječenje aSAH-a American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) i Hrvatskim smjernicama za liječenje komplikacija u bolesnika nakon aSAH-a.

Literatura

  1. Connolly ES, Rabinstein AA, Carhuapoma JR i sur. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage – a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2012;43:00-00.
  2. Vargek Solter V, Roje Bedeković M, Breitenfeld T i sur. Recommendations for the management of medical complications in patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Clin Coat 2014;53:113-138.
MEHANIČKA TROMBEKTOMIJA I ENDOVASKULARNO LIJEČENJE SAHa- NAŠA ISKUSTVA (KBC SESTRE MILOSRDNICE)

Dr. Budišić Mislav, Zavod za intenzivno neurološko liječenje, KBC Sestre Milosrdnice.

Mehanička trombektomija (MT) od 2015g, a nakon objavljivanja rezultata pet velikih radomiziranih studija (REVASCAT, MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND IA) postaje zlatnih standard liječenja ishemijskog moždanog udara u prednjoj moždanoj cirkulaciji. Također novije i do sada manje studije pokazuju njenu učinkovitost i u liječenju okluzija u stražnjoj cirkulaciji. Prva mehanička trombektomija je u našoj ustanovi učinjena 2013g. a od 2015g. ovih postupkom do danas je liječeno oko 60 bolesnika sa ishemijskim moždanim udarom uz učinak koji je superioran ostalim metodama liječenja istoga (npr trombolitička terapija). Endovaskularno liječenje predstavlja suvremeni način liječenja rupturiranih i nerupturiranih cerebralnih aneurizmi u našem KBC a koji je komplementaran klasičnom neurokirurškom pristupu. Prvi zahvat je u našem Centru izveden 2011g a od tada je više od 50 bolesnika sa ruputiranom cerebralnom aneurizmom liječeno ovom  metodom.  Pristup svakom bolesniku je indivudualan a uključuje i odluku neurovaskularnog konzilija sastavljenog od neurologa, naurokirurga te interventnog neuroradiologa. Organizacija rada i učinkovitost u provedbi MT i endovaskularnog liječenja SAHa u našem Centru ,kao i dugoročni benefit bolesnika je usporediv sa rezultatim i preporukama relevantnih evropskih i američkih neuroloških kao i neurointervencijskih društva.

NAJČEŠĆE KOMPLIKACIJE U NEUROLOŠKOM JIL-U
  1. Repić Buličić: KBC Split, Klinika za neurologiju

Poznato je da su neurološke bolesti često praćene velikim brojem komplikacija koje povećavaju smrtnost, dane ležanja u bolnici te posljedično troškove liječenja. Iako specifični po patofiziologiji svoje neurološke bolesti, bolesnici u neurološkom JIL-u ipak najčešće boluju od istih komplikacija kao i oni u općem JIL-u. To su, prije svega, febrilna stanja, duboka venska tromboza, bolničke infekcije, poremećaji elektrolita i glukoze, stresni ulkusi, kardijalni i respiratorni poremećaji te dekubitalni ulkusi. Pored navedenih, često se kod bolesnika liječenih u JIL-u pojavljuju i neke specifične neurološke komplikacije. One mogu biti posljedica osnovne neurološke bolesti ili komplikacije dijagnostičkih i terapijskih postupaka, a zahvaćaju i periferni i središnji živčani sustav.

Simptomatski epilepsijski napad čini jednu trećinu svih neuroloških komplikacija kod bolesnika liječenih u JIL-u. Provocirani su najčešće infekcijama, akutnim moždanim udarom, deprivacijom antikonvulzivnih lijekova ili toksičnošću drugih lijekova. Nekonvulzivni epilepsijski status se pojavljuje kod oko 18% svih bolesnika u komi.

Oštećenje perifernih živaca se može dogoditi kod postavljanja intravenskih ili intraarterijskih kanila ili prilikom izvođenja lumbalne punkcije. Kod bolesnika liječenih u JIL-u može se razviti polineuropatija kritične bolesti, koja se u blažim slučajevima prezentira slabljenjem tetivnih refleksa, a u težim tetraplegijom. Elektromiografski znaci polineuropatije se uočavaju kod 70% bolesnika liječenih u JIL-u.

Primjena antikoagulantne terapije povećava rizik od svih vrsta krvarenja u tijelu, pa tako i intrakranijskog krvarenja. Prema studijama, primjenom intravenske trombolize povećava se rizik za intrakranijsko krvarenje za 2,4%. Interventni endovaskularni zahvati povećavaju rizik od embolijskog moždanog udara, ali i moždanog krvarenja, koji onda obično rezultiraju neurološkim pogoršanjem.

Poznavanje mogućih komplikacija kod bolesnika liječenih u neurološkom JIL-u važno je zbog pravodobnog prepoznavanja i liječenja istih. Stoga je, kako bi se minimizirao utjecaj komplikacija na sveukupni ishod, nužna kontinuirana edukacija neurointenzivnih timova te stvaranje protokola za postupanje u određenim situacijama.

NEUROIMUNOLOGIJA

Klinički oblici multiple skleroze Doc.dr.sci. Ivana Zadro

Podjela na kliničke oblike multiple skleroze je važna u kliničkoj praksi, osobito u donošenju odluke o načinu liječenja. Klasifikacija multiple skleroze iz 1996 godine je obuhvaćala relapsno remitirajući, sekundarno progresivni, progresivno relapsni i primarno progresivni oblik bolesti. Temeljem novih spoznaja o multiploj sklerozi te koristeći kliničke i radiološke pokazatelje aktivnosti i progresije bolesti, 2013 godine je grupa neurologa, specijalista za multiplu sklerozu, revidirala klasifikaciju kliničkih oblika multiple skleroze.

Klinički izolirani sindrom uvršten je u klasifikaciju MS-a a izostavljen je progresivno relapsni oblik. Svi oblici multiple skleroze se ovisno o kliničkoj aktivnosti (relapsi, pogoršanje postojećeg neurološkog ispada) ili radiološkoj aktivnosti (pojava T1 Gd imbibirajuće lezije ili pojava nove/veće T2 demijelinizacijske lezije u MR-u) unutar godine dana, dijele na aktivni i neaktivni oblik. Progresivna multipla skleroza u koju spadaju sekundarno progresivni i primarno progresivni oblik bolesti, se osim na aktivnu i neaktivnu bolest, dijele u oblik s progresijom koja može biti klinička (pogoršanje postojećeg neurološkog ispada) ili radiološka (povećan volumen T1 demijelinizacijskih lezija u MR-u , atrofiju mozga mjerenu gubitkom volumena mozga) i bez progresije.

Ovisno o tipu i podtipu bolesti (aktivna, neaktivna, s progresijom i bez progresije) danas su dostupne različite terapije čak i kod onih oblika multiple skleroze kod kojih do tada nije bilo nikakvih terapijskih mogućnosti.

MULTIPLE SCLEROSIS AND PREGNANCY

Marija Bošnjak Pašić

Referral Center for Demyelinating Diseases of the Central Nervous System Department of Neurology, University Hospital Center Zagreb

University of Osijek, School of Medicine

This article reviews the current understanding of the interactions between multiple sclerosis (MS) and pregnancy, and implications for reproductive counseling. This is a key topic in MS because the typical patient is a young woman of childbearing age.

The influence of pregnancy on the course of MS has long been controversial; until the end of 1990s, women with MS were discouraged from having children owing to a biased belief that pregnancy would worsen the disease course. Since the first large prospective study in 1998, counselling of women with MS has changed radically, and many patients have attained their desire of motherhood.

Now it has been known for some time that MS disease activity markedly reduces during the last trimester of pregnancy, then markedly increases in the 3 months postpartum before returning to the prepregnancy baseline. High relapse rate or disability before pregnancy, as well as relapse during pregnancy, have been associated with increased risk for postpartum attacks. Long-term disease progression is not worsened with pregnancy in patients with relapsing MS.

Although many disease-modifying drugs have come to market in the past two decades, when used during pregnancy and lactation, their beneficial effects on the course of MS have to be balanced with fears concerning potential risks to the fetus or child.

We could consider having three classes of DMDs, separated according to their potential pregnancy-associated risk and fetal outcome. The first class of drugs can be continued until pregnancy begins: these drugs include glatiramer acetate, β-interferons, and possibly natalizumab, though the safety data on natalizumab is scarce. Once pregnancy is detected, treatment discontinuation needs to be discussed, with evaluation of the individual risks and benefits. The second comprises drugs that should be stopped for several weeks to months before trying to become pregnant, and for which active contraception during the washout period is warranted: alemtuzumab, fingolimod, mitoxantrone and teriflunomide. The possibility of switching to a safer drug until pregnancy begins can be discussed. The third class contains new drugs, such as dimethyl fumarate, for which currently available safety data are insufficient and so should be stopped before conception.

KLINIČKA NEUROFIZIOLOGIJA MULTIPLE SKLEROZE

Mario Habek: Klinika za neurologiju, Referentni centar za poremećaje autonomnog živčanog sustava

KBC Zagreb, Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet

Za postavljanje dijagnoze multiple skleroze (MS) moraju biti zadovoljena dva osnovna kriterija: diseminacija u vremenu i diseminacija u prostoru. Kako bi zadovoljili navedene uvjete možemo koristiti neurološki pregled, nalaz magnetske rezonance (MR) i nalaz likvora. Navedenim je omogućeno postaviti dijagnozu MS-a već u fazi klinički izoliranog sindroma.

Unatoč tako velikom napretku u postavljanju dijagnoze MS-a, još uvijek svjedočimo slabom podudaranju kliničkih simptoma, neurološkog nalaza te nalaza MR-a.

Prepoznavanje ovog nepodudaranja klasičnih metoda koje koristimo u dijagnozi i praćenju bolesnika s MS-om je vrlo važno, osobito danas kada imamo mnogo lijekova koji mijenjaju tijek bolesti, a koji mogu imati i negativan utjecaj na bolesnika. Tako je osim učinkovitosti lijeka, kod odabira liječenja potrebno uzeti u obzir i životni stil bolesnika, kognitivnu funkciju, planove o trudnoći i prisutnost različitih komorbiditeta.

Upravo nam različite neurofiziološke metode kao što su evocirani potencijali, testiranje autonomnog živčanog sustava ili polisomnografija omogućuju da prevladamo neke od ranije navedenih simptoma. Primjerice poremećaji autonomnog živčanog sustava su vrlo česti u bolesnika s MS-om te se mogu prezentirati s mnoštvom različiti simptoma, neki od kojih mogu i životno ugroziti bolesnika. Nadalje, postoji povezanost između oštećenja autonomnog živčanog sustava MS-om i nuspojava nekih od lijekova koji se koriste u liječenju MS-a, kao što su kortikosteroidi ili fingolimod. Nadalje poremećaj autonomnog živčanog sustava može objasniti neke od komorbiditeta koji se javljaju kod oboljelih od MS-a. Tu se prvenstveno misli na povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti koji je povećan odmah nakon postavljanja dijagnoze MS-a. Zbog navedenog klinička neurofiziologija je vrlo važna grana neurologije koja može pomoći u rasvjetljavanju nekih od čestih kliničkih pitanja s kojima se susrećemo u svakodnevnoj kliničkoj praksi liječeći bolesnike s MS-om.

KOGNITIVNE BOLESTI

 Uloga neurokognitivnih biomarkera u ranoj dijagnostici Alzheimerove bolesti

 Nataša Klepac: Referentni centar Ministarstva zdravstva za kognitivnu neurologiju i neurofizologiju

Klinika za neurologiju KBC Zagreb i Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu Kišpatićeva 12, 10000 Zagreb

Četrdestčetri milijuna ljudi u svijetu boluje od demencije, koja je najčešće  uzrokovana Alzheimerovom bolešću (AB) te su od strane Svjetske zdravstvene organizacije demencija i AB proglašene javnozdravstvenim prioritetom. Nacionalne strategije borbe protiv demencije ukazale su da je „pravodobna dijagnoza“ uzroka demencije ključni prioritet u pogledu reforme zdravstvene politike i planiranja zdravstvenih usluga. Glavni rizični čimbenik za nastanak AB je životna dob te demografske promjene stanovništva koje uzrokuju sve stariju populaciju u svijetu prijete pravom pojavom epidemije AB u skoroj budućnosti. Upravo zbog toga znanstvena nastojanja usmjerena su ka boljoj definiciji AB te se svakim danom saznaju nove činjenice o AB. Naime sama bolest je obilježena jasnim patoanatomskim promjenama koje predstavljaju nakupljanja beta-amiloida i hiperfosforiliranog tau u neuronima i sinapsama i pokretanjem procesa neurodegeneracije. Ovi procesi započinju u 40-tim godinama života i postepeno progrediraju uzrokujući jasnu kliničku sliku najčešće iza 60-te godine života. To je rezultiralo stvaranjem novog koncepta presimptomatske AB koji se odnosi na rane faze bolesti u kognitivno očuvanih osoba. Patonatomske promjene vezane uz AB predstavljaju biomarkere bolesti i mogu se kvantificirati u asimptomatskih ili blago simptomatskih bolesnika procjenama cerebrospinalnog likvora i korištenjem naprednih metoda neuroimaginga. Nedostatak ovih metoda je njihova invazivnosti i skupoća. Upravo zbog toga raste potreba za otkrivanjem bioloških markera koji su široko dostupni i nisu invazivni a koji bi u velikoj mjeri povećali točnost dijagnoze u ranoj fazi procesa bolesti. Kognitivne funkcije koje su odraz funkcioniranja različitih neuronskih sustava povezane su s regionalnim patološkim karakteristikama i mogu biti rani pokazatelj bolesti. Dosadašnje brojne studije ukazuju da testovi epizodne memorije, egzekutivnih funkcija i pažnje su vrlo specifični za rano otkrivanje AB te predstavljaju robusne prediktore bolesti. Njihova uloga je neprocijenjiva ne samo u ranom dijagnosticiranju bolesti već i u praćenju terapijskih odgovora. Rezultati dosadašnjih istraživanja jasno nameću da zbog važnosti neurokognitivnih biomarkera u dijagnostici AB neurolozi moraju biti familijarni s njihovom uporabom obzirom da rana dijagnoza kao i pravodobno liječenje AB predstavljaju imperativ dobre kliničke prakse obzirom na epidemijsku pojavnost AB u modernom društvu.

SPEKTAR BOLESTI LEWYEVIH TJELEŠACA – OD POREMEĆAJA POKRETA DO KOGNITIVNE DISFUNKCIJE

 Fran Borovečki

Odjel za poremećaje pokreta i kretanja, Klinika za neurologiju, KBC Zagreb, Kišpatićeva 12, Zagreb

Centar za translacijska i klinička istraživanja, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu i KBC Zagreb, Šalata 2, Zagreb

Spektar bolesti s Lewyevim tjelešcima uključuje Parkinsonovu bolest, demenciju u Parkinsonovoj bolesti i demenciju s Lewyevim tjelešcima. Demencija je učestalija u bolesnika s Parkinsonovom bolesti nego u općoj populaciji, te se procjenjuje da se može javiti u čak do 45% bolesnika. Demencija s Lewyevim tjelešcima neurodegenerativna je bolest koja uzrokuje poremećaje pamćenja, ponašanja, pokreta i autonomnog živčanog sustava. Demencija s Lewyevim tjelešcima je progresivna bolest karakterizirana fluktuacijom simptoma s mogućom pojavom vizualnih halucinacija kao i ekstrapiramidnih simptoma. Prema Lewy Body Dementia Association, bolest pogađa oko 1,3 milijuna osoba u SAD-u te je drugi najčešći oblik demencije nakon Alzheimerove bolesti, uzrokujući oko 20% svih demencija. Klinički simptomi koji se javljaju u sklopu demencije s Lewyevim tjelešcima mogu biti vrlo raznoliki, te se često preklapaju sa simptomima koji se viđaju u drugim demencijama, prvenstveno demenciji u Parkinsonovoj bolesti i Alzheimerovoj bolesti, zbog čega se često kasno dijagnosticira. Najvažniji razlikovni faktor jest redoslijed pojavljivanja simptoma, pri čemu je duljina trajanja ekstrapiramidne simptomatologije u odnosu na nastanak kognitivnih smetnji najčešće korišteni klinički kriterij. Demencija s Lewyevim tjelešcima se odlikuje progresivnim smanjenjem kognitivnih sposobnosti, koji može biti popraćen različitim promjenama ponašanja te halucinacijama, depresijom, anksioznošću, poremećajima spavanja, autonomnom disfunkcijom i lošim odgovorom na terapiju neurolepticima.

UTJECAJ DONEPEZILA I MEMANTINA NA BIHEVIORALNE SIMPTOME U UMJERENOJ ALZHEIMEROVOJ BOLESTI

 Autori: Badžak Jasna, Bago Rožanković Petra, Stojić Maristela

 Zavod za neurologiju, Klinička bolnica Dubrava

Uvod: Bihevoralni i psihološki simptomi demencije (BPSD) su česti u Alzheimerovoj bolesti (AB). Donepezil i memantin se najčešće koriste u liječenju umjerene AB. Cilj ovog istraživanja je utvrditi postojanje razlike utjecaja donepezila i memantina na BPSD u umjerenoj AB.

Bolesnici i metode: Provedeno je prospektivno, longitudinalno, randomizirano, 6- mjesečno istraživanje koje je uključivalo 57 bolesnika s umjerenom AB. Prevalencija i težina BPSD ispitana je specifičnim testiranjem “Neuropsychiatric Inventory” (NPI) na početku i nakon 6 mjeseci liječenja memantinom (n=29) i donepezilom (n=28).

Rezultati: Osnovne karakteristike ispitanika uključujući dob, spol, trajanje školovanja te trajanje bolesti su usporedive. Nije bilo razlike uspoređujući rezultate “Mini Mental State Examnination” (MMSE) i “Hachinski Ischemic Score” (HIS). Ukupni NPI rezultat poboljšao se nakon 6 mjeseci u obje grupe, uz veću razliku u memantin grupi (p<0.001) u usporedbi s donepezil grupom (p=0.007). Analiza NPI domena pokazala je da je memantin doveo do statistički najvećeg poboljšanja kod deluzija (p=0.029), agitacije/agresije (p<0.001), poremećaja spavanja (p=0,001), depresije (p=0.006) i anksioznosti (p=0.002), dok je donepezil doveo do poboljšanja samo kod depresije (p=0.044) i anksioznosti (p=0.046).

Zaključak: Rezultati istraživanja sugeriraju da specifični lijekovi za AB, osobito memantin mogu biti učinkoviti u liječenju BPSD u bolesnika s umjerenom AB. Najveće poboljšanje uočeno je kod simptoma deluzija, agitacije/agresije, depresije i anksioznosti u memantin grupi te depresije i anksioznosti u donepezil grupi.

MIOKLONUS-DISTONIJA SINDROM KAO KLINIČKA MANIFESTACIJA ENCEFALOPATIJE UZROKOVANE AUTOIMUNIM TIREOIDITISOM (SREAT)

 Autori: Bago Rožanković Petra, Šušak Sporiš Ivana, Sporiš Davor

 Zavod za neurologiju, Klinička bolnica Dubrava

Autoimuna encefalopatija, osjetljiva na steroidnu terapiju, s pridruženim autoimunim tireoiditisom (SREAT) rijetko se prezentira poremećajima pokreta. Prikazujemo slučaj progresivnog tipa SREAT koji se primarno manifestirao distonijom i mioklonusom.

Radi se o bolesnici, staroj 27 godina, kod koje su se prije 6 godina počeli javljati nevoljni trzajevi ruku uz postupnu progresiju u učestalosti, distribuciji i intenzitetu. S vremenom se javila i trunkalna ataksija, glavobolje te poteškoće pamćenja i pažnje. Obiteljska anamneza kao i osobna dotadašnja anamneza su bez osobitosti. U neurološkom statusu uočeni su spontani te stimulus-izazvani mioklonizmi sva četiri ekstremiteta, koreatske kretnje gornjih ekstremiteta s pridruženom distonijom, trunkalna ataksija, atenuirani miotatski refleksi na nogama uz ispad dubokog osjeta u području stopala. Neuropsihološko testiranje pokazalo je blaži deficit kognitivnih funkcija. Proširena laboratorijska obrada seruma, urina, likvora te tražena dostupna genetska analiza nisu pokazale patoloških nalaza osim povišenih serumskih vrijednosti anti-tireoid-peroksidaza protutijela (anti-TPO). EEG-om je utvrđeno postojanje umjerenog difuznog usporenja, uz odsutnost ikakve epileptičke aktivnosti u korelaciji s poremećajima pokreta tijekom produženog video EEG monitoringa. Elektromioneurografski potvrđena je aksonalna senzomotorna polineuropatija. Neuroradiološki nije nađeno patološkog supstrata mozga. Ultrazvučnom pretragom prikazana je difuzna bolest štitnjače.

S obzirom na anamnezu, kliničku sliku, povišena anti-tireoidna protutijela te odsutnost drugog poznatog uzroka postojeće bolesti, postavi se sumnja na SREAT  te započne kortikosteroidna terapija. Na provedenu pulsnu kortikosteroidnu terapiju kroz 3 dana dolazi do značajnog kliničkog poboljšanja što se dalje nastavlja i daljnjim uzimanjem oralne kortikosteroidne terapije. Tijekom praćenja prate se i snižene serumske vrijednosti anti-TPO.

Prisutnost encefalopatije nejasnog uzroka, uključujući različite poremećaje pokreta, treba pobuditi sumnju na SREAT, liječive bolesti, zadovoljavajuće prognoze.

CEREBROVASKULARNE BOLESTI

 Genetika moždanog udara

 Prof.dr.sc. Arijana Lovrenčić-Huzjan: Klinika za neurologiju KBC Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, Zagreb

arijana.huzjan@gmail.com

Moždani je udar kompleksnog fenotipa i obuhvaća ishemijski, hemoragijski moždani udar i subarahnoidalno krvarenje. Heterogenost objašnjava multiple, četo različite etiologije, a zajedničko je obilježje interakcija vaskularnih čimbenika rizika, okoliša i genetskih čimbenika.

Samo je manji udio moždanog udara uzrokovan monogentskim bolestima. Većina jemoždnih udara je multifaktorijalna, uzrokovala interakcijom multiplih genetskim čimbenicima i čimbenicima okoline malog učinka. Studije povezanosti genoma (Genome wide association studies – GWAS) i veliki međunarodni konzorciji su istražili genetske čimbenike rizika za nastanak moždanog udara. Dok su prve studije identificirale lokuse rizika za specifične podtipove moždanog udara, novije studije su također pokazale povezanost sa svim moždanim udarima i sa svim ishemijskim moždanim udarima. Lokusi rizika za ishemijski moždani udar i njegove podtipove su bili primijenjeni u fibrilaciji atrija (PITX2 i ZFHX3), koronarnoj bolesti srca (ABO, chr9p21, HDAC9, i ALDH2), hipertenziji (ALDH2 i HDAC9), razvoju pericita i glatkih mišićnih stanica (FOXF2), koagulaciji (HABP2), tvorbi karotidnog plaka (MMP12), i neuroinflamaciji (TSPAN2). Za hemoragijski moždani udar prepoznata su dva lokusa (APOE i PMF1).

Istraživanja gentskih varijanti povezanim s moždanim udarom i njegovim podtipovma su značajno proširili znanja o patofiziologiji same bolesti koja se nalazi u pozadini. Ona su pokazala također je moždani udar jedan entitet koji se sastoji od različitih bolesti u pozadini ali koje i dijele česte mehanizme.

OSOBITOSTI MOŽDANOG UDARA U ŽENA

 Lidija Tuškan-Mohar: KBC Rijeka, Klinika za neurologiju; Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci

Brojna dosadašnja istraživanja su ukazala da postoje određene spolno specifične razlike u etiologiji, kliničkoj prezentaciji, liječenju i ishodima moždanog udara (MU) što se tumači prvenstveno biološkim razlikama među spolovima. U muškog spola rizik nastanka MU je veći u srednjoj životnoj dobi dok u starijoj dobi MU više pogađa žene. To se dijelom objašnjava činjenicom da je u žena očekivana životna dob viša u odnosu na muškarce, te samim time što dulje žive, češće dobiju MU. Studije su pokazale da se 60% svih oblika MU javlja u žena. Kako u menopauzi većina žena razvija standardne kardiovaskularne čimbenike rizika, nakon deset godina od menopauze dvostruko se povećava rizik nastanka MU. Također, neki poznati čimbenici rizika češće se pojavljuju u žena kao što su dijabetes, migrena s aurom, fibrilacija atrija, hipertenzija, pretilost, metabolički sindrom, depresija i psihosocijalni stres. Neki su pak čimbenici rizika isključivo povezani sa ženskim spolom. To su genetske razlike u imunitetu, razlike u faktorima koagulacije, hormonalnim i reproduktivnim faktorima. Povećan rizik za MU je povezan s komplikacijama u trudnoći (preeklampsija, gestacijski dijabetes, hipertenzija). Hormonsko nadomjesno liječenje i oralna kontraceptivna sredstva također se povezuju s većim rizikom. Iako je općenito nizak rizik nastanka MU u žena koje uzimaju hormonalne kontraceptive, one koje su starije dobi, koje puše cigarete ili imaju hipertenziju, dijabetes , hiperlipidemiju i pretilost, mogu imati povećan rizik. Prema oblicima MU incidencija ishemijskog MU niža u žena u odnosu na muški spol, osim u starijim dobnim skupinama (>85 godina života) u kojoj žene imaju više ili iste stope incidencije. U dobi od 55 godina naviše incidencija subarahnoidalne hemoragije (SAH) je veća u žena u odnosu na muškarce. U brojnim studijama, ali ne u svim, stope incidencije intracerebralne hemoragije (ICH) su niže u žena u odnosu na muškarce. Tromboza cerebralnih vena i venskih sinusa (CVT) se češće događa u žena (srednja životna dob 31 godina) u odnosu na muškarce (srednja dob 42 godine). Predominacija CVT u žena mlađe životne dobi pripisuje se prvenstveno hormonalnim i reproduktivnim faktorima. Razlike među spolovima su primijećene i u kliničkoj slici te početnim simptomima MU. Tzv. netradicionalni simptomi MU su prisutni 62% češće u žena u odnosu na muški spol. To su: poremećaj svijesti, opća slabost, konfuzija, poremećaji ponašanja, agitacija, halucinacije, kratkoća daha, bol i povraćanje. Ti simptomi se često ne povežu s MU što može utjecati na odgodu adekvatnog liječenja. U muškaraca se ti simptomi prezentiraju u samo 19% slučajeva. U odnosu na muškarce posljedice MU u žena su teže, ozbiljniji je poremećaj kognitivnih funkcija, povećan je rizik od depresije, veća je vjerojatnost institucionalizacije te općenito lošija kvaliteta života. Stope smrtnosti u žena su veće u odnosu na muškarce.

METEOROLOŠKI ČIMBENICI I MOŽDANI UDAR 

Dragutin Kadojić, Klinika za neurologiju, Klinički bolnički centar Osijek, J. Huttlera 4, 31 000 Osijek, Medicinski fakultet Sveučilišta J.J.Strossmayera u Osijeku

Meteorologija (vremenoslovlje) proučava promjene vremena oko nas. Bitan utjecaj vremena na ljude i ljudske aktivnosti doveo je do razvoja znanosti o prognoziranju vremena. Glavni klimatski elementi su:  radijacija, temperatura, atmosferski tlak (AT), smjer i brzina vjetra, vlaga zraka i evaporacija, naoblaka i trajanje sijanja sunca, oborine i snježni pokrivač. U više istraživanja je utvrđeno  da vlaga zraka, temperatura i sunčeva svjetlost imaju najveći utjecaj na raspoloženje. Visoki stupanj vlažnosti zraka snižava koncentraciju, a pojačava pospanost. Povišene temperature snižavaju osjećaj anksioznosti i skeptičnog raspoloženje. Korelacije sunčanih sati i optimističnog raspoloženja  rastu proporcionalno.  Meteoropatija označava pojavu simptoma i tjelesnih reakcija uzrokovanih vremenskim prilikama Meteorološki čimbenici koji najviše utječu na ljudsko tijelo su: temperatura, UV zračenje, vlaga zraka, tlak zraka, vjetar, kiša, grmljavina i ionizacijsko zračenje. Meteoropati su najčešće osobe srednje životne dobi, češće žene, iako učinak postoji na sve dobi i spolove. Simptomi se u pravilu javljaju 24-48 sati prije promjene vremena u osjetljivih osoba i uključuju: depresivno raspoloženje, glavobolje i vrtoglavice, osjećaj slabosti, porast krvnog tlaka, jaču osjetljivost na koštano mišićnu bol,  pogoršanje simptoma već postojeće bolesti, promjene raspoloženja, napetost, povećanje srčanih otkucaja. Prema dosadašnjim spoznajama vremenske promjene proizvode elektromagnetne valove koji utječu na hipotalamus. Time neizravno povećavaju eksekreciju stres hormona, a snižavaju koncentraciju hormona sreće endorfina, što dovodi do pojačane anksioznosti, glavobolje i ostalih simptoma. Porast AT dovodi do sužavanja krvnih žila i posljedično daljnjeg povišenja krvnog tlaka, a snižavanje tlaka zraka širi krvne žile i dovodi do snižavanja krvnog tlaka. Slične promjene se događaju u kostima i zglobovima te uzrokuju pojačanje boli. Smatra se da je u današnje vrijeme sve veće otuđivanje čovjeka od prirode, što je dovelo do smanjena čovjekovih prilagodbenih sposobnosti na vremenske promjene. Moždani udar (MU) je u svijetu 2010. godine bio drugi po učestalosti uzrok smrti i treći po učestalosti uzrok potrebe prilagodbe na invaliditet.  U 2010. godini  prvi MU doživjelo je 16.9 millijuna ljudi,  prevalencija ove bolesti iznosila je 33 millijuna, zabilježeno je 5.9 millijuna  smrti povezanih s MU i  102 milijuna dana izgubljenog  zdravog životnog vijeka zbog invalidnosti. U  odnosu na 1990. godinu to je povećanje navedenih stavki od  68%, 84%, 26% i 12%. S obzirom na starenje populacije očekuje sa daljnji rast ovih brojki.

AT najproučavaniji je meteorološki parametar. Snižavanje, povišenje i fluktuacije AT značajno se povezuju sa tipovima MU. Jimenez-Conde i sr. 2008. godine na 1286 MU utvrdili su slabu povezanost  AT u MU, ali jaču povezanost MU sa varijacijama AT.  Rizik nastanka nelakunarnog ishemijskog MU porastao je gotovo četiri puta kada je AT pao za više od 3hPa u odnosu na prethodni dan, a rizik nastanka hemoragijskog MU bio je više vezan za porast AT. Hori u sur. 2012. zabilježili su povećan prijem bolesnika sa intracerebralnom hemoragijom ( ICH) kod svakog pada AT od 1hPA u odnosu na prethodni dan. Dawson i sur. 2008. godine nalaze da sniženje tlaka zraka za oko 10 hPa  48 sati prije nastanka MU povećava nastanak hemoragijskog MU  za 6.6%.    Seltzer i sur. 2007. nalaze promjenu  AT  za >10 hPa u 24 sata se povezuje sa povećanim brojem SAH  (>2/dan).

Povezanost između dnevne temperature i dnevnog ne-slučajnog mortaliteta dobro je dokumentirana, pri čemu je većina studija našla veće stope mortaliteta u hladnim i vrućim danima (Braga i sur 2002, Curriero i sur. 2002, Pattenden i sur. 2003, Carder i sur. 2005, Ishigami i sur. 2008, McMichale i sur. 2008, Anderson i Bell 2009), dok temperature kod kojih je mortalitet minimalan variraju.  Njemačka studija Kyobutugi i sur. 2005. godine je pokazala povećanu incidenciju ishemijskog MU kod naglog porasta ili pada temperature. Australijska studija (Wang i sur. 2009) pokazala je povećanu incidenciju  hemoragijskog MU s nižom temperaturom tijekom zime. Ohwaki i sur. (2004.) ustanovili su da je temperatura na dan nastanka hipertenzivnog ICH bila niža od temperature prethodnog dana, a učestalost ICH je najveća kod temperature <5°C. Fluktuacije temperature također utječu na pojavnost moždanog udara. Promjene u temperaturu od 5 ili više C u 24 sata značajno su povezane sa nastankom MU, posebice u osoba sa umjerenim rizikom nastanka MU i u starijih od 65 godina. Uočena je veća učestalost primarnog ICH kod fluktuacije temperature za 5 stupnjeva. Sniženje vlage zraka na dan MU i/ili dan ranije se značajno povezuje sa ishemijskim, hemoragijskim MU i TIA-om.

U studiji o vaskularnim bolestima Houck i sur. 2005. utvrdili su da je infarkt mozga povezan sa slijedećim čimbenicima rizika: veća vlažnost zraka, manje sunčanih sati, slabije sunčevo zračenje i veća količina padalina. Prema Lee i sur. 2008. u žena čimbenici rizika u smislu vremenskim uvjeta, a neovisno o drugim čimbenicima rizika su: godišnje visoka količina oborina, niska prosječna temperatura i godišnji broj hladnih dana. Povećan broj primarnog ICH je utvrđen kod manje količine padalina za 1 mm/m2  padom temperature za 11.8%, a u muškaraca u danima kada je 72 sata prije incidenta došlo do promjene padalina, promjene AT i pada temperature, ili kombinacije tih promjena.  Baseoglu i sur. 2008. utvrđuju da je povećana incidencija SAH u danima sa manje sunčevih sati, snižavanja temperature i AT dan ranije od incidenta.

Xia Wang i suradnici provekli su meta-analizu u koju su uključili 21 istraživanje sa ukupno 476 511 bolesnika. Dobiveni podaci su različiti, vjerojatno zbog heterogenosti ispitanika. Ova meta-analiza pokazala je da je niža ambijentalna temperatura značajno povezana sa rizikom za ICH, ali ne i za ishemijski MU i SAH Lichtman i suradnici su analizirali medicinsku dokumentaciju 134 500 bolesnika sa preboljelim MU u periodu između 2009 i 2011 u cijelom SAD. Potom su učinili usporedbu medicinske dokumentacije sa meteorološkim podacima konkretne regije u tom istom vremenskom periodu. Rezultati su pokazali da su veće dnevne promjene temperature i vlažnosti zraka povezane sa povećanim brojem hospitaliziranih s MU, ali ne i sa smrtnim rizikom. Niža prosječna godišnja temperatura povezuje se i s povećanim brojem hospitalizacija MU i s većom stopom smrtnosti. Sa svakim prosječnim povišenjem temperature za 1 stupanj po Fahrenheitu, smanjuje se šansa za MU za 0.86% i smanjuje se stopa smrtnosti za 1.1%. Autori zaključuju da studija pokazuje da su dnevne promjene temperature i porast vlažnosti zraka stresori u nastanku MU. Bolesnicima sa već postojećim rizikom nastanka moždanog udara se preporuča izbjegavanje značajnim dnevnim promjenama temperature i vlažnosti zraka te u slučaju pojave simptoma MU treba reagirati brzo i adekvatno.

Zaključak: studije provedene o utjecaju meteoroloških čimbenika na pojavu MU nisu pokazali ujednačene rezultate. Postoje brojna ograničenja samih istraživanja:  istraživanje provedeno na populaciji male geografske regije, premale varijacije vremenskih parametara, istraživanje ograničeno na manji broj bolnica, mala veličina uzorka, relativno kratko razdoblje studije, nediferenciranje podtipova moždanog udara, utjecaj više različitih meteoroloških parametara, različite metode statističkih analiza. Čini se ipak da postoji određena povezanost  vremenskih s nastankom MU. Utjecaj klimatski uvjeta na rizik cerebrovaskulranih bolesti je biološki uvjerljiv. Blago površinsko hlađenje ljudskog organizma povećava broj trombocita, viskozitet krvi, arterijski tlak i kolesterol u plazmi. Budući da niže temperature induciraju perifernu vazokonstrikciju, arterijski krvni tlak raste u hladnijim mjesecima i smanjuje se u toplim mjesecima. Visoki krvni tlak važan je čimbenik rizika za sve podtipove MU: ishemijski, hemoragijski i subarahnoidalno krvarenje. Potrebno je još više istraživanja kako bi se razjasnili načini na koji vremenski parametri utječu na incidenciju i etiopatogenezu MU, u nadi da će se neka prediktivna vrijednost, posebno za osobe koje su već izložene riziku, moći koristiti u prevenciji MU.

Ključne riječi: Meteorološki čimbenici; moždani udar: etiologija, rizikofaktori, prevencija.

Literatura:

  1. Jimenez-Conde J, Ois A, Gomis M, Rodriguez-Campello A, Cuadrado-Godia E, Subirana I, Roquer J.  Weather as a trigger of stroke. Daily meteorological factors and incidence of stroke subtypes. Cerebrovasc Dis. 2008; 26(4):348-54.
  2. Dawson J, Weir C, Wright F, Bryden C, Aslanyan S, Lees K, Bird W, Walters M. Associations between meteorological variables and acute stroke hospital admissions in the west of Scotland.  Acta Neurol Scand. 2008 Feb; 117(2):85-9.
  3. -P. Lejeune, M. Vinchon, P. Amouyel, T. Escartin, D. Escartin, and J.-L. Christiaens, “Association of occurrence of aneurysmal bleeding with meteorologic variations in the North of France,” Stroke, vol. 25, no. 2, pp. 338–341, 1994.
  4. Chyatte, T. L. Chen, K. Bronstein, and L. M. Brass, “Seasonal fluctuation in the incidence of intracranial aneurysm rupture and its relationship to changing climatic conditions,” Journal of Neurosurgery, vol. 81, no. 4, pp. 525–530, 1994.
  5. C. Hong, J. H. Rha, J. T. Lee, E. H. Ha, H. J. Kwon, and H. Kim, “Ischemic stroke associated with decrease in temperature,” Epidemiology, vol. 14, no. 4, pp. 473–478, 2003.
  6. Magalhães, M. C. Silva, M. Correia, and T. Bailey, “Are stroke occurrence and outcome related to weather parameters? Results from a population-based study in Northern Portugal,” Cerebrovascular Diseases, vol. 32, no. 6, pp. 542–551, 2011.
  7. . Petrov, A. Hidalgo, C. Gandhi, and C. Prestigiacomo, “Decreases in temperature and relative humidity leading to an increased incidence of ischemic stroke,” Journal of Neurointerventional Surgery, vol. 3, supplement 1, p. A4, 2011.
  8. Ohwaki, E. Yano, H. Murakami, H. Nagashima, and T. Nakagomi, “Meteorological factors and the onset of hypertensive intracerebral hemorrhage,” International Journal of Biometeorology, vol. 49, no. 2, pp. 86–90, 2004
  9. . L. Ebi, K. A. Exuzides, E. Lau, M. Kelsh, and A. Barnston, “Weather changes associated with hospitalizations for cardiovascular diseases and stroke in California, 1983–1998,” International Journal of Biometeorology, vol. 49, no. 1, pp. 48–58, 2004.
IMPROVING DOOR-TO-NEEDLE TIME

 Asist prof. Janja Pretnar Oblak, MD, PhD

Dpt. of Vascular Neurology and Intensive Neurological Therapy, UMC Ljubljana, Ljubljana, Slovenia; janja.pretnar@kclj.si

The most important factor in successful thrombolytic therapy of acute ischemic stroke is early treatment. To minimise damage and improve clinical outcome, we need to identify patients who present within 4.5 hours of symptom onset and reduce the time taken to adminster a thrombolytic agent. Selection of appropriate candidates for thrombolysis demands a neurologic evaluation and a neuroimaging study. In  addition, the use of thrombolytics for acute stroke requires a system that coordinates emergency services, stroke neurology, intensive care services, neuroimaging, and neurosurgery to provide optimal treatment.

The time from the arrival to the hospital to thrombolyis is commonly referred to as the ‘door to needle’ (DTN) time. To achieve the earliest treatment, current guidelines recommend that DTN should be ≤60 minutes, however the latest goal of modern centers is 30 minutes.The following in-hospital timelines are suggested as goals for all patients with acute ischemic stroke who are eligible for treatment with intravenous alteplase: evaluation by physician (10 min), neurologic expertise ( 5 min), head CT (10 min), interpretation of neuroimaging scan (20 min) and start of treatment (15 min).

DTN can be improved by meticulous training of the skills and expertise of  the medical team who need to evaluate the patients neurological condition and take quick decisions. Secondly all the facilities and staffing should be available urgently and thirdly, overall organisation should be monitored constantly not only to achieve better DNT but also to maintain it.

Many projects aiming to shorten DTN were initiated all over the world. In UMC Ljubljana we follow the latest findings in the field of ischemic stroke treatment and we have achieved the median DTN of 38 minutes, which is comparable to published results of other centers: USA; Minneapolis in 2017 – 43 min, Austria in 2013 – 48 min and the whole USA in 2014 – 59 min.

In 2014, UMC Ljubljana also started the telemedicine project “TeleStroke” which enables permanent availability of consultation of vascular neurologist for doctors in

12 partner hospitals all over Slovenia. Eleven vascular neurologists offer consultations 24 hours 7 days a week. By using TeleStroke, a vascular neurologist may, through video telemetry, clinically examine the patient, examine the neuroradiological exams and help with the treatment decisions. The average DTN in the Tele Stroke project is currently around 65 minutes, which is comparable  to similar telemedicine projects in Southeastern United States (74 min) and somewhat worse than the world’s top centers in Minneapolis (54 min) and Bavaria (40 min). Improving DTN should be and in reality is our constant ongoing project!

PROTOKOL ZA PRIMJENU MEHANIČKE TROMBEKTOMIJE

 Prim. Dr. sc. V. Supanc

 Nakon objavljivanja rezultata pet randomiziranih istraživanja u 2015. godini: MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, od kojih su četri

prekinuta i prije uključivanja ciljnog broja bolesnika zbog signifikantne učinkovitosti mehaničke trombektomije u liječenju akutnog ishemijskog moždanog udara (AIMU) uzrokovanog okluzijom velikih krvnih žila u mozgu; i europske (ESO) i američke (AHA/ASA) smjernice priznale su ovu metodu standardom liječenja ovih bolesnika.

U selekciji bolesnika koji su pogodni za takvo liječenje prvo treba prikupiti podatke koji su potrebni za transfer bolesnika u neurointervencijski centar, a to su: NIHSS rezultat, potvrđena okluzija velike krvne žile na CTA i njezina lokalizacija, dob bolesnika, dosadašnja medikamentozna terapija, vrijeme nastupa simptoma (ako je poznato), a dobro je imati podatke i o dosadašnjoj razini funkcioniranja bolesnika u svakodnevnom životu, komorbiditetu i općem kliničkom statusu. Uključujući kriteriji, koji ispunjavaju razinu I A dokaza, su: postavljena klinička dijagnoza akutna ishemičnog moždanog udara, odnosno isključivanje intrakranijalnog krvarenja, NIHSS rezultat ≥6, ASPECT rezultat ≥6 što upućuje na malu jezgru infarkta, dokazana intrakranijska okluzija velike krvne žile: terminalnog dijela ACI, M1 ili M2 segmenta ACM, te A1 ili A2 segmenta ACA, vrijeme od nastupa moždanog udara do punkcije arterije mora biti <6h, bolesnici trebaju primiti intravensku trombolitičku terapiju unutar 4,5h od nastupa simptoma te neovisnost u aktivnostima svakodnevnog života prije nastupa AIMU. Isključujući kriteriji su: visoke vrijednosti krvnog tlaka >185/110 mmHg koje se ne uspijevaju regulirati u vremenskom prozoru, hipoglikemija ili značajna hiperglikemija (vrijednosti <2,7 ili >22,2 mmol/L), primijenjena alteplaza u dozi >0,9mg/kg ili 90 mg, laboratorijski nalaz poremećaja koagulacije, odnosno broj trombocita <40.000/µL ili INR >3 te radiološki znakovi velikog infarkta (nizak ASPECT rezultat). Usprkos jasnim kriterijima, postoje mnogobrojna otvorena pitanja mehaničke trombektomije u liječenju bolesnika s akutnim ishemijskim moždanim udarom uslijed okluzije velike intrakranijalne krvne žile, kao što je pitanje vremenskog prozora i unapređivanja vremenskog slijeda postupaka, argumenti u korist i protiv primjene intravenske trombolize prije provođenja postupka mehaničke trombektomije, veličina neurološkog deficita i jezgre infarkta te pitanje postupanja s tandem lezijama.

EKSTRAPIRAMIDNE BOLESTI

 200. obljetnica objavljivanja knjige: “An Essay on the Shaking Palsy”

 prof.dr.sc. Zlato Trkanjec

Klinika za neurologiju, Klinički bolnički centar “Sestre milosrdnice”, Vinogradska 29, Zagreb

Ove godine obilježavamo dvijestotu obljetnicu objavljvanja knjige :” An Essay on the Shaking Palsy”. Knjigu je objavio James Parkinson koji je živio od 11. 04. 1755. – 21.

  1. 1824. godine. James Parkinson je bio engleski liječnik, apotekar, geolog, paleontolog i politički activist. U knjizi je opisao tri bolesnika iz svoje ordinacije i još tri koje je uočio na ulicama Londona. Precizno je opisao gotovo sve motorne i nemotorne kliničke simptome. kliničke simptome bolesnika. Pola stoljeća kasnije poznati francuski neurolog Jean-Martin Charcot predložio je da se ta bolest nazove u čast Jamesa Parkinsona Parkinsonova bolest. Početkom   dvadesetog stoljeća opisane su neuropatološke promjene (degeneracija pars compacta substancije nigre) u bolesnika s Parkinsonovom bolešću. Nakon toga su opisane karakteristične citoplazmatske inkluzije – Lewyjeva tjelešca, a kasnije je otkriveno da je dopamine odgovorni neurotransmiter, te da degeneracija dopaminergičkog nigrostrijatanog puta dovodi do nedostatka dopamina u bolesnika s Parkinsonovom bolešću. U početku se Parkinsonova bolest liječila antikolinergicima, a pred oko pedesetak godina počela je primjena levodope, prekursora dopamine što je revolucioniriziralo liječenje Parkinsonove bolesti. Međutim, kratki poluživot levodope u plazmi dovodi do komplikacija dugotrajne terapije levodopom. U zadnjih pola stoljeća u terapiju su uvedeni novi lijekovi tako da su danas, uz antikolinergike i levodopu , na raspolaganju dopaminergički agonisti, MAO-B inhibitori, COMT inhibitori i amantadin. Zadnjih desetljeća otkriveno je da su u ayurvedskim knjigama starim više od 5000 godina opisani bolesnici sa siptmimia koji odgovaraju Parkinsonovj bolesti, ted a je predložen lijek – sjemenke ljubičastog graha (Mucuna pruriens) koje su bogate levodopom.

Danas, 200 godina nakon objavljivanja knjige Jamesa Parkinsona, značajno smo napredovali u razumijevanju patogeneze, te u dijagnostici i liječenju Parkinsonove bolesti. Međutim, i nadalje nedostaju odgovori na krucijalna pitanja: što uzrokuje Parkinsonovu bolest, kako I zašto bolest počinje i napreduje, kako je možemo liječiti bez komplikacija u dugotrajnoj terapiji, te kako postići neuroprotektivni učinak i regenerirati dopaminergičke neurone.

Za nadati se je da će današnja i buduća istraživanja značajno unaprijediti spoznaje o etiopatogenezi bolesti, te omogućiti bolje razumijevanje i liječenje Parkinsonove bolesti.

NEUROPSIHIJATRIJSKI ASPEKTI PARKINSONOVE BOLESTI

 Olivio Perković: KBC Rijeka, Klinika za neurologiju

Iako se Parkinsonova bolest svrstava u bolesti poremećaja pokreta, danas je opće prihvaćeno da ona spada u multisistemsku/ multiorgansku bolest , koja uz motorne simptome koji su na oko predominantni , ima i niz ne-motornih simptoma među kojima se posebno ističu neuropsihijatrijski.

Prisutan je široki spektar poremećaja( depresija, anksioznost,apatija, razne psihotičke manifestacije, bolesti kontrole impulsa, dopamin disregulacijski sindrom.

..)

Oni su globalno gledajući izraz kompleksne interakcije neurobioloških i psiholoških faktora, a dio i je izraz same terapije antiparkinsonika , tj. kraće rečeno kombinacija intrinzičkih i ekstrinzičkih faktora.

Što se tiče patofiziologije ovih poremećaja( još uvijek nedovoljno poznata); postoje izgleda čvrsti dokazi imbalansa niza neurotransmitora, te recentno  sve više dokaza  o atrofiji specifičnih dijelova mozga.

Neki se javljaju znatno prije pojave samih motornih simptoma ( depresija, anksioznost), neki se predominanto javljaju u uznapredovaloj fazi bolesti (razne psihotičke manifestacije…. )..

Osim toga biti će riječi o poremećajima spavanja i budnosti koji zahvaćaju i do 90% pacijenta; koji su također multifaktorijalni , te imaju znatan negativnim utjecaj na kvalitetu života samog pacijenta ali i šire.

Uz to biti će dat i osvrt na kronični umor kao izraza same bolesti, s posebnim osvrtom na njegovu centralnu komponentu.

Iako visoke prevalencije, sa jedne strane veliki postotak navedenih poremećaja ostaje nedijagnosticiran ,a s druge strane ne liječen ili pak neadekvatno liječen.

Razlog toga je sa jedne strane neprepozvanje i neshvaćanje poremećaja kao dijela same Parkinsonove bolesti i/ili terapije od strane pacijenta i liječnika; a s druge

„ograničenja“ vezane za socijalne , ekonomske te familijarne aspekte.

Neki od njih posebno negativno utječu na kvalitetu života kako pacijenta ,tako i obitelji te pazitelja; te su najčešći razloga hospitalizacije ili smještaja u dom, gubitka radne sposobnosti , a neki i povećanog mortaliteta.

Što se tiče farmakoterapije neurologu stoji na raspolaganju široki  spektar raznorodnih lijekova , ali je neizostavan i multidiscplinarni pristup takvim pacijentima( psihijatari,psiholozi, fizijatri, fizioterapeuti, nutricionisti…). Možemo spomenuti i kiruršku terapiju u specifičnim situacijama( DBS).

Iako se koristi široki spektar lijekova, velik dio počiva na empiriju, a tek mali dio zadovoljava kriterije „medicine temeljene na dokazima“, što baca dodatnu sjenu na ovu problematiku.

DUBINSKA MOZGOVNA STIMULACIJA U BOLESTIMA POKRETA – GLEDANO S NEUROKIRURŠKE I NEUROLOŠKE STRANE

 Vladimira Vuletić, Klinika za neurologiju, KBC Rijeka Darko Chudy, Zavod za neurokirurgiju, KB Dubrava

 Dubinska mozgovna stimulacija je stimulacija bazalnih ganglija implantacijom elektroda (tzv. deep brain stimulation, DBS) i primjenjuje se u bolestima pokreta već 30 godina. Postala je vodeća operativna metoda. Koristi se najčešće kod bolesnika s uznapredovanom Parkinsonovom bolesti (PB), distonijom i esencijalnim tremorom (ET) kod kojih medikamentozna terapija više ne daje zadovoljavajuće rezultate ili je dovela do značajnih nuspojava, te je izražena onesposobljenost. Mehanizam djelovanja DBS-a je i dalje nepoznat. Od tada je širom svijeta ovom metodom tretirano preko 150.000 bolesnika. Razvijaju se i istražuju nove bolesti kod kojih se može primjenjivati kao i nova ciljna stimulacijska mjesta.

DBS je medicinski uređaj, sličan pacemakeru, kod kojeg su elektrode postavljene u precizna ciljna mjesta u mozgu, i spojene s pulsnim generatorom u prsištu, koji generira visokofrekventnu elektrostimulaciju, što smanjuje simptome. Navedene metode nisu indicirane kod svih pacijenata, nego se na osnovi striktnih kriterija ocjenjuje moguća korist.

Ti signali mogu omogućiti bolje funkcioniranje moždanih krugova koji kontroliraju pokret i blokirati neke od poruka mozga koje uzrokuju invalidne motoričke simptome. Kao rezultat, bolesnik može osjetiti veću kontrolu nad pokretima tijela, zbog čega postaje lakše obavljati svakodnevne zadatke.

Prema dosadašnjim studijama DBS se dokazao kao sigurna, efikasna i važna terapija bolesti pokreta u pažljivo izabranim bolesnicima i sa educiranim timom neurologa i neurokirurga. Razvojem neuroradioloških metoda i stereotaktičkih neurokirurških operativnih tehnika smanjene su nuspojave, povećana točnost i pouzdanost što je doprinijelo popularnosti i raširenosti DBS-a. Prednost DBS-a u odnosu na druge zahvate je podesivost i reverzibilnost. Ako liječenje nije zadovoljavajuće DBS vodovi se mogu repozicionirati ili ukloniti. Uspjehu ovog načina liječenja svakako doprinosi i nova timska suradnja neurologa i neurokirurga u izvođenju cijele procedure i dijeljenju odgovornosti. Potrebno je dobro poznavanje indikacija i kontraindikacija za DBS te cijele problematike da bi se pažljivo izabrali pacijenti koji bi imali korist od DBS-a. Ovim prezentacijama bi pokazali s neurološke i neurokirurške strane tko bi trebao biti operiran, kada, koje ciljne točke i zašto je potreban DBS pokazujući naše rezultate kod bolesti pokreta kroz suradnju Klinike za neurologiju KBC Rijeka i Zavoda za neurokirurgiju KB Dubrava.

U zaključku, dokazana je iznimna učinkovitost DBS-a u ekstrapiramidnim bolestima i poboljšavanje funkcionalne učinkovitosti bolesnika. Daljnja istraživanja na većem broju pacijenata, nove indikacije, ciljna mjesta, tehnička rješenja su potrebna radi boljeg razumijevanje djelovanja DBS-a i poboljšanja poželjnog učinka na motoričke, nemotoričke simptome a i kvalitetu života.

PARKINSON`S DISEASE – “STATE OF THE ART”

 Prof dr.sc. Srđana Telarović

University of Zagreb, Medical School and University Hospital Center Zagreb, Department of Neurology, Zagreb, Croatia

Parkinson’s disease (PD) is one of the most common neurodegenerative diseases. The exact cause of the disese is stil unknown. It is believed to involve an interaction between genetic (predisposition) and environmental (trigger) factors.

Throught the history of the disease, from early descriptions dating back to Jean Martin Charcot, through James Parkinson’s famous “An Essay on the Shaking

Palsy”, and all the way to today’s modern multimodal neurodegenerative disease models, numerous gaps, pitfalls and controversise have been following closely.

Current knowledge of the disease connects it to various mechanisms, such as intraneuronal inclusions of α-Synuclein, protein misfolding, neuronal apoptosis, compromised calcium homeostasis, reactive oxygen species (ROS), synaptic dysfunction, abnormal lysosome and proteasome function, mitochondrial dysfunction, neuroinflammation, metal accumulation (manganese, iron, copper, zinc) and more.

Most recently, with the development of genome-modification techniques, the research is focusing on the submolecular level. This defines the current “state of the art” in PD treatment as the ability the understand, precisely define and specifically cure. On the other hand, the “art” in the “state of the art” may also allude to a completely different, yet relevant current approach to the treatment – art therapy.

To achieve the desired level of understanding the disease, genetic and environmental determinants (“gene-gene” and “gene-environemnt” interactions) are being investigated. Additionally, potential precipitating, modifiying and protective factors related to PD are being explored.

All of these efforts are targeted at facilitating the development of better diagnostic and treatment tools, with the goal ultimately being to improve the quality of life of both the patients and their caregivers. To do this, principles of personalized (”tailor-made”) medicine should always be applied, with the aim to achieve neuroreparation, neurorestitution, neuroregeneration and finally, neuroprotection.

A ŠTO JE NOVO NAKON BRAAKA?

 Džamonja G, Filipović-Grčić P: Klinika za neurologiju, Klinički bolnički centar Split

Osnovna patološka značajka Parkinsonove bolesti (PB-a) je nakupljanje α-sinukleina u neuronima. U svom ključnom radu objavljenom prije 14 godina, na temelju distribucije α-sinukleina u mozgu 110 bolesnika sa PB-om i incidentalnom Lewy body bolešću, Braak je iznio hipotezu da patološke promjene u PB-u počinju u donjim dijelovima moždanog debla i potom napreduju rostralno, slijedeći relativno predvidljiv obrazac širenja. Hipoteza je ubrzo nadograđena pretpostavkom da se prve nakupine patološkog α-sinukleina javljaju značajno ranije, na periferiji, u neuronima enteralnog nervnog sustava (ENS-a). U međuvremenu je znanje o PB silno uvećano, velikim dijelom i istraživanjima koja su Braakovu hipotezu dodatno afirmirala ili osporavala, pa odnedavno postoje posve novi i originalni koncepti patogeneze PB-a. Jedan naglašava kao ključan poremećaj ravnoteže mikrobne flore u crijevima s posljedičnom kroničnom upalom i povećanom propusnošću crijevne barijere što pogoduje ekspresiji α-sinukleina u neuronima ENS-a. Tako nastala periferna α- sinukleopatija dalje se prenosi vagalnim živcem do središnjeg živčanog sustava, a pokreće je kronificirana upalna reakcija, u početku ograničena na crijeva, a potom i sustavna. Prema drugom, vrlo recentnom konceptu, PB je globalni neurološki poremećaj, gdje se temeljene patološke promjene pojavljuju usporedno i u perifernim i u središnjim dijelovima živčanog sustava. Pritom se smatra da ne postoji značajniji ascendentni prijenos α-sinukleina interneuronalno ili između perifernog i središnjeg živčanog sustava. Postupna progresija kliničke slike PB-a objašnjava se teorijom tzv. funkcionalnog praga. Prema njoj, neki dijelovi živčanog sustava (poput ENS-a i jezgara moždanog debla) imaju nižu funkcionalnu rezervu i slabiju mogućnost kompenzatornog odgovora na gomilanje α-sinukleina pa će znaci njihove disfunkcije (rani, nemotorički simptomi PB-a) nastupiti ranije u životu. Nasuprot tome, strukture poput nigrostrijatalnog puta imaju viši funkcionalni prag i u stanju su dulje vremena odolijevati napredujućoj patologiji (kardinalni, motorički znaci PB-a).

PHARMACOGENETIC OF EXTRAPYRAMIDAL SYNDROMES

 Dr.sc. Helena Šarac, Klinički bolnički centar Zagreb, Kišpatićeva 12, HR-10000 Zagreb

In pharmacogenetics, two mechanisms may influence the development of extrapyramidal syndromes (EPS) including gene variants associated with an altered metabolism of the drug (pharmacokinetic factors phase I and II), and genes of the drug target (eg, postsynaptic receptors) that can influence treatment efficacy or EPS as adverse reactions (pharmacodynamic factors). The pharmacokinetic factors of drugs are determined by drug-metabolizing phase 1 enzymes (cytochromes P450, CYP) and phase 2 enzymes (drug conjugation and excretion). Besides the CYP2D6 enzyme, other P450 enzymes such as CYP2C19, CYP1A2 and CYp3A4 are involved in the metabolism of antipsychotics, antidepressants, opioids etc. The dopaminergic system has been considered in EPS studies, due to the postsynaptic dopamine supersensitivity. As many antipsychotics are thought to modulate serotonergic (5-HT) receptors interacting with dopaminergic neurotransmission, 5-HT receptor genes has received marked attention in EPS studies as reasonable candidates as well.

Oxidative stress-related genes has also been implicated in the pathophysiology of EPS. Long-term administration of antipsychotics is known to increase dopamine turnover and to produce free radicals through neuronal damage induced by lipid peroxidation. Promising findings in genetic studies of EPS included opioid receptors, estrogen, the angiotensin-converting enzyme and the catechol-o-methyltransferase (COMT) gene. The clinical value of a predictive test for EPS would be very high. With regard to clinical practice, gene variants conferring susceptibility to EPS will have to be placed in context with other nongenetic risk factors in order to perform an individual ‘risk profile’ for patients receiving antipsychotic, antidepressant and opioid treatment.

NEUROREHABILITACIJA

 Neuroplastičnost i nove metode u neurorehabilitaciji

 Ivan Dubroja: Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice

Neuroplastičnost je sposobnost živčanog sustava da odgovori na stimulaciju reorganizacijom svoje strukture, funkcije i veza; moguća je na više razina, od molekularne do celularne, od sustava do promjene ponašanja. Javlja se tijekom razvoja, kao odgovor na okolinu, kao podrška učenju, u odgovoru na bolest i u svezi s liječenjem. Neuroplastičnost može biti adaptivna, povezana s poboljšanjem funkcije, ili maladaptivna, povezana s negativnim posljedicama ozljede ili gubitka funkcije. Moguća je tijekom cijelog života, pojačava se iskustvom i kroz učenje , te čini osnovu sposobnosti mozga da zadrži pamćenje, poboljša funkciju, npr. pokret i provodi svakodnevne aktivnosti.

Neuroplastičnost obuhvaća pojmove neurogeneze (stvaranje novih neurona u određenim dijelovima mozga), neosinaptogeneze (stvaranja novih sinaptičkih sveza), jačanje novonastalih sinaptičkih sveza, kao i odumiranje oštećenih i nepotrebnih sveza.

Smetnju sustavnom proučavanju neuroplastičnosti do zadnjih 10-15 godina predstavljali su nedostatak tehnologije oslikavanja strukture i funkcije mozga, i tek je pojavom magnetske rezonance (MR) visoke rezolucije sa BOLD, DSI i DTI sekvencama i funkcijske magnetske rezonance (fMR) došlo do značajnog napretka u razumijevanju adaptivnih procesa nakon oštećenja mozga. Novija istraživanja tzv. konektoma (connectome) morfološki pokazuju vrlo široku povezanost neuronskih mreža.

Područja koja su od posebnog interesa u neurološkoj rehabilitaciji su motorički oporavak nakon moždanog udara, gdje je u istraživanjima primijećeno da postoje interhemisferične promjene (mapa ruke pomiče se dorzalno prema zoni ramena i lica) uz promjene interhemisferične ravnoteže: zdrava hemisfera ima pojačanu aktivnost kod pokreta, a otkrivene su difuzne adaptivne promjene između neuronskih mreža, promjene na molekularnoj razini (faktori staničnog rasta se mijenjaju tijekom vremena). Istraživanja kod problema zanemarivanja (neglect) i govornih smetnji, disfagije i kognitivnog oporavka su još relativno neistražena područja.

Ishod rehabilitacije nakon moždanog udara često je ograničen, s učestalim kompenzacijskim mehanizmima, a ponekad se u rehabilitaciji koriste intervencije koje nisu uvijek zasnovane na dokazima (EBM). Zbog toga postoji potreba za restaurativnim pristupom, a novija istraživanja neuroplastičnosti ukazuju de je vremenski „prozor” za intervenciju temeljen na „učenju” vještina i povećanju kapaciteta oporavka i dalje otvoren, i to dulje nego tjednima i mjesecima nakon moždanog udara. To opravdava potrebu induciranja neuroplastičnosti u bolesnika nakon moždanog udara. Dakle, radi se o pomaku u shvaćanju mogućnosti neurološke rehabilitacije u zadnjih 20-ak godina, koji obuhvaća aktivni, dinamički pristup.

Nove metode u neurorehabilitaciji uključuju primjenu robotike kao dodatak konvencionalnoj terapiji, te primjenu neinvazivne mozgovne stimulacije u smislu primjene transkranijske električne stimulacije istosmjernom strujom ( tDCS) ili primjenom transkranijske repetitivne magnetske stimulacije (rTMS).

U posljednje se vrijeme publicira i dosta istraživanja o farmakološkoj modulaciji neuroplastičnosti. 1994. zabilježena je prva primjena robota u neurorehabilitaciji, gdje se roboti primarno koriste kao sredstvo motoričkog oporavka, nakon čega je uslijedio uzlet u indikacijama za primjenu robotike: moždani udar, neurotrauma, spinalna trauma, cerebralna paraliza, MS, Parkinsonova bolest…, a i uzlet u razvoju robotike (end- efektor roboti i egzoskeleton roboti). Sustavna Cochrane analiza dosadašnjih studija pokazuje da kod treninga paretične ruke uz primjenu robotike dolazi do poboljšanja motoričke funkcije ruke i šake, te poboljšanja u aktivnostima dnevnog života. Trening hoda uz pomoć robota nakon moždanog udara pokazuje benefit u akutnoj fazi (unutar 3 mjeseca od moždanog udara), ali ne i u kroničnoj fazi. U kombinaciji s konvencionalnom fizikalnom terapijom robotika dovodi do lakšeg opravka neovisnog hoda, uz smanjenu potrebu za ortozama, uz poboljšanje simetrije hoda.

Istraživanja funkcionalne povezanosti moždanih hemisfera pokazala su da je ona mnogo veća od zone oštećenja, što je dovelo do pokušaja modulacije neuralne aktivnosti električnom strujom (tDCS) i pulsirajućim magnetnim poljem (rTMS).

Kod tDCS koristi se slaba (1-2 mA) istomjerna struja, aplicirana transkranijski na kortikalne neurone, što dovodi do promjene statičkog električnog polja i promjene frekvencije izbijanja neurona. Primjena je neinvazivna, bezbolna, sigurna i jeftina, uređaji su maleni, a primjenjuju se anodna i katodna stimulacija, koje imaju različite učinke. Katodna stimulacija zdrave hemisfere dovodi do smanjenja interhemisferične inhibicije, dok anodna stimulacija oštećene hemisfere dovodi do smanjenja motičkog deficita u pogođenoj hemisferi. tDCS je niz godina u dokazanoj primjeni kod liječenja depresije u psihijatriji, umjesto ECT (elektrokonvulzivne terapije), a u novije vrijeme kao suplement u fizikalnom terapiji nakon moždanog udara, primijenjena prije kineziterapije.

rTMS koristi rapidne pulseve magnetnog polja do moždane kore, što inducira stvaranje električnih akcijskih potencijala unutar moždane kore i omogućuje fokalnu manipulaciju kortikalne aktivnosti. Učinci nakon stimulacije su dugotrajni (mjeseci nakon intervencije), te u kombinaciji s fizikalnom i radnom terapijom poboljšavaju motorički ishod nakon moždanog udara. Stimulacija je bezbolna, neinvazivna, provodi se nekoliko tjedana, ne dovodi do epileptičkih napadaja, a oprema je skupa i glomazna. Problem kod rTMS je u tome da mehanizmi djelovanja nisu u potpunosti razjašnjeni, te je teško odrediti koji je terapijski protokol adekvatan za specifično neurološko oštećenje.

Framakološka modulacija neuroplastičnosti uključuje primjenu D-amfetamina (postoje etička pitanja, razvoj ovisnosti) , L-dope (…), fluoksetina (podiže razinu sinaptičkih monoamina, uz fizikalnu terapiju bolji motorički ishod nego uz samu fizikalnu terapiju), Nogo-A inhibitora (Nogo-A inhibira reinervaciju kortikalnih lezija; inhibitori

Nogo-A slabo prolaze krvno-moždanu barijeru, tek u I fazi kliničkog ispitavanja), agonista Sigma-1 receptora (II faza kliničkog ispitivanja,Sigma-1 receptori nalaze se u membrani astrocita, njihova jača ekspresija povezana je s povoljnijim neurološkim ishodom), inhibitora fosfodiesteraze (sildenafil 25 mg kroz 2 tjedna, primijećen je  bolji ishod kod blažeg do srednje teškog subakutnog MU usljed vazodilatacije) i čimbenika staničnog rasta (BDNF-brain derived neurogrowth factor) – razina BDNF  u bolesnika s akutnim MU niža je u usporedbi sa zdravim ispitanicima, pri čemu je niska razina BDNF povezana s lošijim funkcionalnim ishodom, rizikom od smrtnog ishoda i ponovljenim MU. Treba naglasiti da razinu BDNF podižu vježbanje, dovoljna količina sna, izbjegavanje masti i šećera u prehrani i niže razine stresa.

Neke od navedenih metoda već imaju mjesto u neurološkoj rehabilitaciji, a neke su u obećavajućim kliničkim ispitivanjima.

Ključne riječi: neuroplastičnost, neurorehabilitacija, neuromodulacija

BOL I GLAVOBOLJA

 Migrena i multipla skleroza

 Prof.dr.sc. Iris Zavoreo Klinika za neurologiju KBC Sestre milosrdnice, Zagreb

Multipla skleroza je kronična upalna demijelinizirajuća bolest CNS-a, autoimune etiologije (iako se često govori o imunološki posredovanoj bolesti) koja je obilježena demijelinizacijskim promjenama i aksonalnim gubitkom te neurodegenerativnim promjenama. Prosječna dob početka MS-a je oko 30 godina, a bolest počinje, otprilike, 5 godina ranije u žena nego u muškaraca Glavobolja se općenito ne smatra MS simptomom, iako je više od polovice MS bolesnika imalo iskustvo s kroničnom ili ponavljajućom glavoboljom, u odnosu na opću populaciju. Rezultati brojnih studija pokazali su višu stopu glavobolja u MS bolesnika u odnosu na zdrave ispitanike. Povezanost glavobolje i MS je utvrđena brojnim istraživanjima, ali još uvijek nije razjašnjena. Studija procjene demografskih obilježja, opisa glavobolje, modificirajućih čimbenika za glavobolju, socijalne anamneze i utjecaja na kvalitetu života bolesnika s multiplom sklerozom (pomoću upitnika). Dvije trećine pacijenata prijavio je prisutnost glavobolje prije početka MS simptoma (P<0.013). Oko 65% pacijenata su izjavili da su njihove glavobolje počele prije MS. Samo 19% je patilo od moguće postraumatske glavobolje, a polovica pacijenata je imala pozitivnu obiteljsku anamnezu za glavobolje, nevezanim uz familijarnu MS incidenciju. Stres (78%), umor (64%) i menstruacija (26.6%) su bili najčešći okidajući čimbenici za glavobolju u MS bolesnika. Oko 60% MS bolesnika je izjavilo da se glavobolja pogoršala tijekom relapsa. Oko 30% bolesnika izvjestilo je o trajanju glavobolje između 1-5 g, a 30% o trajanju dužem od 11 g, s vremenskim razdoboljem od 1-14 d (60%) . Povezanost između migrene i MS uočena je još prije više od pola stoljeća. Prevalencija migrene u MS bolesnika ima relativno širok raspon (21-69%), uglavnom zbog različite metodologije koja je primijenjena u raznim istraživanjima. U polovine studija slučajeva, koje su provedene s ciljem utvrđivanja povećane učestalosti migrena u MS, potvrđeno je da se migrena javlja češće u MS bolesnika, u usporedbi sa zdravim kontrolama, dok polovica studija nije pokazala povećanu učestalost migrene u MS bolesnika. Zabilježeno je da oko 2% MS bolesnika iskusi napad migrene unutar 3 mjeseca od početka MS . Prevalencija glavobolje u MS bolesnika je značajna te varira od 35.5% do 70%. Prema ICHD-2 kriterijima najčešći oblici glavobolje u MS bolesnika: Migrena bez aure, koja je 2-3 puta češća u odnosu na opću populaciju, s udjelom od oko 70%, Migrena s aurom (30%), Glavobolja tenzijskog tipa (oko 30% slučajeva), Cluster glavobolja. Migrena je češća u žena s MS (90 vs 57%), pozitivna obiteljska anamneza migrene -2.5 puta češća (49%) u MS bolesnika s migrenom, u usporedbi s MS bolesnicima bez glavobolje (19%). Depresivni poremećaj je češći u MS bolesnika s migrenom, u usporedbi s MS bolesnicima bez glavobolje (36 vs 21%).MS bolesnici s migrenom, osobito oni koji boluju od migrene s aurom, općenito imaju češće relapse (2-3 relapsa godišnje), nego MS bolesnici bez glavobolje (25- 30% vs 10%), dok je izostanak relapsa (često povezan s PPMS) veći u MS bolesnika bez glavobolje u usporedbi MS bolesnicima s migrenom (9% vs 3%). Funkcionalna onesposobljenost u MS bolesnika s migrenom i MS bolesnika bez glavobolje se općenito ne razlikuje. MS bolesnici s migrenom koji su na IMT (interferon beta) imaju povećanu učestalost nuspojava u usporedbi s MS bolesnicima bez glavobolje: 32% MS bolesnika s migrenom je imalo simptome slične gripi, u usporedbi s 13% MS bolesnika bez glavobolje.Potvrđeno je da je liječenje interferonom beta povezano s većom pojavnosti migrene, ali to povećanje uglavnom nastaje zbog pogoršanja prethodno postojeće migrene. Klinička iskustva pokazuju niz zajedničkih obilježja između MS i migrene: počinje u ranoj dobi, veća prevalencija kod žena ,kronični tijek s egzacerbacijama, poboljšanje statusa tijekom trudnoće ili babinja, pogoršanje na  na stresni događaj, promjene raspoloženja. Dosadašnja saznanja podupiru povezanost MS i migrene, ali točan mehanizam povezanosti nije razjašnjen-Da li je migrena komorbiditet MS-a? Može li je migrena incijalni znak početka MS? Ako je tako, što je temeljna patologija? Da li je povećana učestalost migrene povezana uz IMT? Ova pitanja imaju važne implikacije za dijagnostiku i liječenje MS-a te ih treba riješiti u budućim istraživanjima

INFILTRACIJA TRIGER TOČAKA U LIJEČENJU PRIMARNIH GLAVOBOLJA

 dr.sc. Koraljka Bačić Baronica: Klinika za neurologiju, KB Sveti Duh

Infiltracija triger točaka je u svijetu često korištena metoda u liječenju glavobolja no postoje velike razlike u samoj tehnici, vrstama, dozama, volumenu i lokaciji primjenjenih lijekova kao i preporučenoj učestalosti primjene ove tehnike. Zbog navedenih neusklađenosti do danas nema jasnih dokaza o učinkovitosti ove metode iako je brojni stručnjaci za liječenje glavobolja često primjenjuju. Poznato je da su triger točke povezane s nekim primarnim glavoboljama poput tenzijske glavobolje i migrene. Točan patofiziološki mehanizam nastanka triger točaka još nije pozant no pretpostavlja se da zbog disfunkcije motorne ploče dolazi do pojačanog otpuštanja acetilkolina u području neuromišićne spojnice. Produžena kontrakcija mišića dovodi do lokalne ishemije i posljedične hipoksije što potiče lučenje algogenih tvari poput tvari P, bradikinina i slično koje podražuju nociceptore i dovode do periferne senzitizacije što pak može dovesti do centralne senzitizacije koja se klinički manifestira alodinijom i hiperalgezijom često prisitnom kod bolesnika. Istraživanja su pokazala povišene koncentracije algogenih tvari u aktivnim triger točkama naspram latentnih točaka ili zdravih osoba. Mehanizam kojim infiltracije triger točaka smanjuju bol također još nije u potpunosti razjašnjen. Što se tiče odabira lijeka nema jasnog dokaza u prilog boljoj učinkovitosti između lokalnog anestetika, kortikosteroida, neurotoksina ili nesteroidnih protuupalnih lijekova no prema dostupnoj literaturi ipak je najčešća upotreba lokalnih anestetika. Najčešće se ova metoda primjenjuje kod tenzijskih glavobolja i migrena posebice kod kroničnih oblika. Kontraindikacije za primjenu su infekcije i alergije na primjenjivani lijek, a oprez je potreban kod primjene antikoagulansa, trudnoće i kod nejasnih anatomskih odnosa. Od neželjenih događaja moguće je oštećenje živca ili mišića, krvarenje, sinkopa, infekcija ili rijetko pneumotoraks, intratekalno injiciranje i anafilaksija. Ipak uz dobro probrane bolesnike i stručnost i iskustvo liječnika ova metoda je prema mišljenju eksperata sigurna i korisna u liječenju glavobolja, no potrebna su kvalitetno dizajnirana istraživanja kako bi se za to dobili pouzdani dokazi.

ULOGA TRIGEMINOVASKULARNOG SUSTAVA U PATOGENEZI MIGRENSKE GLAVOBOLJE

 Damir Petravić: Klinika za neurologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu i Klinički bolnički centra Zagreb

Migrena je najčešća od onesposobljavajućih primarnih glavobolja, stoga razumijevanje njene patogeneze zaslužuje posebnu pažnju. Trigeminovaskularni sustav (TgVS) čine krvne žile prednje i srednje lubanjske jame inervirane od prve grane trigeminalnog živca. Prema, danas dominatnoj, neurovaskularnoj teoriji migrenske glavobolje neuralnim se putem pokreće proces sterilne inflamacije stjenki intrakranijalnih krvnih žila koji dovodi do bolnih senzacija u području neurokranija. TgVS zauzima ključno mjesto u navedenoj teoriji budući da trigeminalni živac čini „final common pathway“ kojim supranuklearni neuralni mehanizmi pokreću patološki proces na efektorima – krvnim žilama a ujedno sa njih prenosi i nociceptivne signale u centralni živčani sustav. Diskutirat će se neuropeptidi te ostali humoralni faktori TgVS uključeni u patogenezu migrenske glavobolje te njihove implikacije na sadašnje ali i moguće buduće medikamentozne terapije.

MLADI NEUROLOZI
NEUROLOŠKE POSLJEDICE UZIMANJA PSIHOAKTIVNIH TVARI

Ivica Miše N: Klinika za neurologiju, Klinički bolnički centar Split

Sažetak

Učinak psihoaktivnih tvari ostavlja trajne posljedice na živčani sustav na različitim razinama, od korteksa do neuromišićne spojnice, praćene brojnim manifestacijama i neurološkim poremećajima. Kao što postoji mnogo vrsta psihoaktivnih tvari, postoji mnoštvo neuroloških manifestacija i obično je teško pripisati određeni klinički sindrom određenoj vrsti tvari. Osim moždanog udara, češće uzrokovanog krvarenjem nego infarktom, i epileptičkog napadaja koji su najčešći neželjeni neurološki događaji povezani s uporabom tih tvari, postoje mnoge druge rijetke manifestacije. Neke od njih su opisane u 3 prikaza slučaja bolesnika koji su primljeni u našu kliniku.

U prvom slučaju je prikazan 35-godišnji bolesnik sa sindromom stražnje reverzibilne encefalopatije koji se prezentirao s epileptičkim napadajem povezanim s hipertenzivnom encefalopatijom. Pacijent je postigao gotovo potpuni oporavak nakon agresivne antihipertenzivne i antikonvulzivne terapije. Anamneza i rutinska analiza urina na sredstva ovisnosti snažno upućuju na to da je sindromom stražnje reverzibilne encefalopatije uzrokovan zlouporabom kokaina.

U drugom slučaju, 29-godišnji bolesnik, korisnik anaboličkih androgenih steroida, imao je glavobolju, desnostranu centralnu facioparezu, jedan i pol sindrom, življe miotatske reflekse donjih udova uz Ahilov klonus i hemiparestezije desno. Magnetska rezonancija mozga pokazala je lokalizirani lijevostrani temporaparietalni edem u sklopu toksične encefalopatije, vjerojatno kao posljedica uzimanja sredstava ovisnosti, budući da je toksikološka analiza urina pokazala prisutnost tvari iz skupine novih psihoaktivnih droga.

U trećem je slučaju prikazan 26-godišnji bolesnik s teškom glavoboljom, povraćanjem i prolaznom amnezijom koji su se javili neposredno nakon spolnog odnosa i uporabe kokaina. Kompjuterizirana tomografija prikazala je veliko subarahnoidalno krvarenje u bazalnim cisternama koje se proširilo u četvrtu komoru. Neposredna i odgođena dijagnostička angiografija nisu prikazale aneurizmu ili druge vaskularne anomalije

SLOBODNE TEME
TROMBOLITIČKA TERAPIJA KOD BOLESNIKA SA MOŽDANIM UDAROM I ATRIJALNOM FIBRILACIJOM: BENEFIT ILI NE?

Dževdet Smajlović 

Klinika za neurologiju, Univerzitetski klinički centar Tuzla,Medicinski fakultet, Univerzitet u Tuzli, 75000 Tuzla, Bosna and Hercegovina

I pored značajnog napretka koji je učinjen u posljednjih dvdesetak godina na poljima primarne i sekundarne prevencije, dijagnostičkom protokolu i akutnom tretmanu, moždani udar se i dalje nalazi na drugom/trećem mjestu na listi mortaliteta diljem svijeta, i vodeći je uzrok dugotrajne onesposobljenosti. U Klinici za neurologiju Tuzla već duži niz godina dvije trećine hospitalizacija na godišnjem nivou su zbog akutnog moždanog udara. Primjena trombolitičke terapije je, za sada, jedina dokazana i efikasna medikamentozna terapija akutnog ishemičkog moždanog udara ali sa vrlo niskom stopom primjenljivosti (3-10%). Atrijalna fibrilacija (AF) je najčešći poremećaj srčanog ritma sa godišnjom prevalencom oko 5%. Najozbiljnija neurološka komplikacija AF je moždani udar, i osobe sa AF imaju pet puta veći rizik da dobiju moždani udar nego osobe sa normalnim srčanim ritmom. Prije pojave trombolitičke terapije pacijenti sa kardioembolijskim moždanim udarom su imali značajno teži oblik moždanog udara, dvostruko veći mortalitet i veći stepen funkcionalne ovisnosti. Uvođenje trombolitičke terapije je dovelo do značajnog benefita u vidu redukcije mortaliteta i onesposobljenosti bolesnika sa ishemičkim moždanim udarom, ali su prve velike randomizirane studije dale oprečne rezultate kod pacijenata sa moždanim udarom i atrijalnom fibrilacijom. VISTA je prva velika klinička studija koja je ispitivala uticaj AF na ishod tromboliziranih pacijenata sa ishemičkim moždanim udarom. U ovoj studiji nije dokazan negativan uticaj AF na ishod moždanog udara, i pacijenti koji su primili trombolitičku terapiju imali su bolji ishod bez obzira na prisustvo ili odsustvo AF. Međutim, Kanadska studija na preko 12 hiljada pacijenata sa akutnim ishemičkim moždanim udarom je pokazala da primjena trombolitičke terapije dovodi do benefita kod pacijenata bez AF, dok se to nije moglo dokazati kod pacijenata sa AF. Dvije skorašnje studije učinjene u našoj regiji su pokazale da AF nije prediktor loše prognoze tromboliziranih pacijenata, već je to značajno starija dob i težina moždanog udara ovih pacijenata, te da ovi rezultati trebaju djelovati ohrabrujuće na primjenu trombolitičke terapije kod pacijenata sa moždanim udarom i AF. Međutim, rezultati velike meta-analize publicirane prošle godine su pokazali da trombolizirani pacijenti sa moždanim udarom i AF imaju dva puta veću smrtnost i stepen onesposobljenosti nego oni bez AF. Kao osnovni razlozi za nepovoljnu prognozu tromboliziranih pacijenata sa moždanim udarom i AF se navode limitirana mogućnost razvijanja kolateralne cirkulacije i upitna efikasnost rekanalazacije kod ovih pacijenata. U zaključku se može istaći da je trombolitička terapije kod pacijenata sa ishemičkim moždanim udarom efikasna i kod pacijenata sa i bez AF, ali su rezultati signifikantno učinkovitiji kod onih bez AF. Nadalje, kardioembolijski tip moždanog udara i dalje ostaje najteži oblik ishemičkog moždanog udara uprkos primjeni trombolitičke terapije. Ostaje nepoznanica na koji način poboljšati efikasnost trombolitičke terapije kod pacijenata sa moždanim udarom i AF, i to će vjerovatno biti zadatak novih studija u budućnosti.

PERZISTENTNI FORAMEN OVALE I KRIPTOGENI MOŽDANI UDAR

Mirjana VIDOVIĆ: Klinika za neurologiju , Univerzitetski Klinički Centar Tuzla, Medicinski fakultet, Univerzitet u Tuzli, 75000Tuzla, Bosna i Hercegovina

Foramen ovale je otvor, oblika tunela, u pregradi, između lijeve i desne srčane pretkomore. Postoji kod svih prije rođenja a ubrzo nakon rođenja se zatvara.Tokom intrauterinog života ovaj otvor omogućuje krvotoku da zaobiđe pluća. Kod oko 25- 30% osoba zatvaranje ovog otvora se nikada ne desi i kod većine osoba ovo prolazi asimptomatski. Kod nekih osoba PFO predstavlja put embolusima iz zdjelice i vena donjih ekstremiteta prema mozgu. Značaj PFO u nastanku moždanog udara se razmatra još od osamdesetih godina prošlog vijeka (1).

Kriptogeni moždani udar se definiše kao infarkt mozga koji ne možemo jasno pripisati kardioembolizmu, aterosklerozi velikih krvnih sudova, ili bolesti malih krvnih sudova uprkos opsežne dijagnostike. Kriptogeni moždani udar obuhvata oko 25% svih ishemijskih moždanih udara i uglavnom su tromboembolijskog porijekla nepoznatog izvora embolusa.

Unatoč kontroverznim rezultatima brojnih studija (2,3,4) interes za PFO je i dalje veliki, upravo zbog kriptogenih MU, osobito kod mlađih bolesnika, tehničkih dostignuća u dijagnostici PFO, i mogućnosti endovaskularnog zatvaranja PFO kao terapijske opcije (5).

Literatura:

  1. Lechat P1, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard M, Klimczac M, Dobrinski G, Thomas D, Grosgogeat Y. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med 1998; 318(18):1148-52.
  2. Overell JR1, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta- analysis of case-control studies. Neurology 2000; 55(8):1172-1179.
  3. Kraywinke IK, Jauss M, Diener HC, Weimar C. Patent foramen ovale, atrial septum aneurysm, and stroke: an examination of the status of recent evidence, Nervenarzt 2005; 76: 935-942.
  4. jean-Louis Mas, M.D., Caroline Arquizan, M.D., Catherine Lamy, D., Mathieu Zuber, M.D., Laure Cabanes, Ph.D., Geneviève Derumeaux, M.D., and Joël Coste, Ph.D., for the Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group. Recurrent Cerebrovascular Events Associated with Patent Foramen Ovale, Atrial Septal Aneurysm, or Both. N Engl J Med 2001; 345:1740-1746.
  5. Oh Young Banga, Mi Ji Leea, Sookyung Ryooa, Suk Jae kima, Ji Won Kimb. PatentForamen Ovale and Stroke–Current Status. J Stroke 2015; 17(3): 229-237.
MOŽDANI UDAR I FIBRILACIJA ATRIJA

Prim. dr. sc. Anka Aleksić Shihabi: OB Šibensko kninske županije

Uzroci ishemijskog moždanog udara (MU) u 95% slučajeva su makroangiopatije, mikroangiopatije i kardioembolije.

Kardioembolijski  uzroci  su:  fibrilacija atrija (FA),    infarkt miokarda, umjetni zalisci, perzistentni foramen ovale, endokarditis, miksom atrija i kongestivno zatajenje srca.

Fibrilacija atrija (FA) je najčešći poremećaj srčanog ritma od kojeg boluje 1-2% populacije na svijetu. U Hrvatskoj broj oboljelih je između 50 000 i 100 000. Može se pojaviti u svakoj životnoj dobi ali rizik pojave raste s starošću pa je tako u dobi iznad 80 godina prisutna u 10% populacije. Nešto češće se javlja kod muškaraca.  Najčešća i najteža komplikacija ove aritmije je ishemijski moždani udar ((CVI) koji se javlja 5-7 puta češće nego kod osoba s normalnim srčanim ritmom. Ipak, unatoč činjenici da FA prati povećan rizik nastavka CVI značajan broj bolesnika nikada ne doživi ovu komplikaciju. Stoga procjena pojedinačnog rizika za tromboembolijske (TE) komplikacije i izbor najpovoljnijeg liječenja zavise o pridruženim bolestima i čimbenicima TE rizika.

FA izaziva neučinkovitu kontarkciju atrija koja za posljedicu ima nastanak intraluminalnog tromba. Aurikula lijevog atrija smatra se glavnim, iako ne i jedinim, mjestom stvaranja ugruška povezanog s nastankon CVI. Terapija može biti konzervativna, kardioverzijom, ablacijom katetera, kirurški i implantacijom okludera aurikule lijevog atrija.

Antiagregacijski lijekovi, u prvom redu acetilsalicilna kiselina (ASK), sama ili u kombinaciji , npr. ASK + klopidogrel, mogu sniziti vjerojatnost TE, ali samo za 20- 25%. Heparin i srodni lijekovi su samo za kratkotrajnu primjenu, kako zbog potrebe parenteralne primjene tako i zbog čestih nuzpojava i cijene koštanja. Preostaju peroralni antikoagulansi(AK): antagonost vitamina K i noviji AK (NOAK). Ovi lijekovi smanjuju vjerojatnost TE komplikacija FA za oko 60%. Poznato je da ishemijski CVI mogu doživjeti osobe sa FA koje su na urednim terapijskim vrijednostima martefarina, kao i da je moguća komplikacija uzimanja oralnih AK krvarenja u mozgu ili na nekom drugom mjestu.

Zato odluka o vrsti oralne AK terapije kao tromboprofikalse CVI zavisi o nizi čimbenika – prije svega o individualnom riziku pojedinog pacijenta , koji se jako razlikuje od osobe do osobe.

Pratili smo na našem odjelu pacijente koji su liječene u vremenskom periodu od godinu dana, od 1.6.2016. do 1.6. 2017. Ukupno je liječeno 668 bolesnika, od toga 440 sa dijagnozom MU. Od toga pri prijemu 149 (33,9%) bolesnika su imali kroničnu ili paroksizmanu FA, a 291 (66,1%) su bili bez dokazane FA. 19 (4,3%) bolesnika su bili sa paroksizmalnom FA, a 130(29,6%) sa kroničnom FA.

Od ukupnog broja bolesnika (291) koji nisu imali FA njih 84 su došli sa AA th, 207 bez TH. Od 19 bolesnika sa zabilježenom paroksizmalnom FA 5 je imalo AK th, 4 AA th i 10 ništa. Od 130 bolesnika sa kroničnom FA 54 nije imao nikakvu TE profikasu, 23 su imali AA th i 53 AK th.

KVALITET ŽIVOTA NAKON MOŽDANOG UDARA

 Đelilović-Vranić Jasminka

Neurološka klinika KCU Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Moždani udar je bolest koja na žalost u trećini slučajeva ostavlja iza sebe invaliditet manjeg ili većeg stepena, te time u velikoj mjeri remeti kvalitet života. U kojoj mjeri je taj kvalitet života poremećen, zavisi od kvaliteta života  prije  nego što je  osoba  imala moždani udar, ali i od premorbidne strukture same ličnosti.Jer saživjeti se sa svojom bolesti , nastojati da bude bolje , biti motivisan za oporavak…je prvi uslov sretnijeg življenja i poboljšanja kvalitete života i nakon moždanog udara.

Nakon moždanog udara kod oboljelih zaostaju 2 vrste invaliditeta i to fizički i manje  ili više izražen kognitivni deficit.Veličina i jednog i drugog zavisi od lokalizacije, ali i veličine samog moždanog udara, te od činjenice da li je osoba imala ranije moždani udar, koliko joj je godina, i da li ima prisutne faktore rizika u smislu  povišenog  krvnog pritiska, šečerne bolesti, povišenih masnoća u krvi, te gojaznosti i loših  navika u smislu upotrebe cigareta, alkohola i drugih psihoaktivnih supstanci.

Zato je vrlo važna rana rehabilitacija kako fizikalna tako i kognitivna i to čim prije.Procjena motornog deficita se vrši primjenom NIHS i Rankinove skale, a procjena kognitivnog deficita primjenom MMSS kao i Moka testa, uz vrlo važan suport bližih članova, borba protiv riziko faktora, ponekada upotrebu antidepresiva i anksiolitika, kako bi ishod bio što bolji,ali i brži.Važno je napomenuti da je ukupna rehabilitacija duga, nekada se oboljeli oporave da se vrate na svoj raniji posao, a nekada rehabilitacija traje i do kraja života.

Za sve to je potrebna apsolutna motivacija samog oboljelog, kako bi i ukupni kvalitet života bio što bolji.

Ključne riječi: Moždani udar, kvalitet života.

FARMAKOEPIDEMIOLOŠKI ASPEKTI LIJEČENJA MULTIPLE SKLEROZE U HRVATSKOJ

 Tomasović Sanja

 Liječenje multiple skleroze je vrlo dinamičko područje u zadnje vrijeme, s prisutnim novim i dostupnim lijekovima. Rađena je studija u kojoj je istraživano korištenja lijekova koji imaju utjecaj na tijek bolesti multiple skleroze (DMT –disease modifying therapies) u Hrvatskoj u razdoblju od 2005. do 2016. Korišteni su podatci iz Hrvatske agencije za lijekove i medicinske proizvode (HALMED). Upotreba DMT-a, prikazana u DDD/1000/dan, pokazala je prosječni porast godišnje za 9 % od 2005. godine. U istom razdoblju potrošnja tih lijekova pokazala je porast za 14,6 % godišnje. Potrošnja interferon beta 1 a pokazuje nagliji porast u odnosu na interferon 1 b. Potrošnja glatiramer aceteta je do 2010. godine bila zanemariva, s naglom porastom od 2011. do 2014. Natalizumab je prisutan od 2010. i njegova potrošnja stalno raste. Dimetil fumarat je prisutan u Hrvatskoj od 2015. Dinamika uvođenja novih DMT-a je usporena u Hrvatskoj u usporedbi sa drugim zemljama.

Prisutan je stalan porast broja propisanih recepata kao i rastućih troškova u farmakološkom liječenju multiple skleroze, što se očekuje još i izraženije u budućim godinama, kao i obilje novih terapeutskih mogućnosti, koje će postati dostupne u bližoj budućnosti. Stoga je potrebno daljnje farmakoepidemiološko praćenje.

LEZIJE PERONEALNOG ŽIVCA KOD OŠTEĆENJA     LIGAMENTARNOG APARATAKOLJENA

 Ivan Mikula: Specijalna bolnica “Sv. Katarina”, Zagreb, Trpinjska 7

Povrede živca spadaju među najozbiljnije komplikacije dislokacija koljena, posebice ako su kombinirane s vaskularnim oštećenjima. Učestalost ovakvih povreda je češća nego što se obično misli. 25% dislokacija koljena rezultira oštećenjima živca, a 18% vaskularnim lezijama. 10% vaskularnih lezija završava amputacijama. Najviši postotak oštećenja krvnih žila i živaca vidi se kod lezija ACL, PCL i medijalnog kolateralnog ligamenta (32%) i kod

posteriornih dislokacija (25%). Kod postavljanja dijagnoze, presudan je detaljan klinički pregled (koji uključuje ispitivanje mišićne snage, osjetnih simptoma i trofičkih promjena korespondentnih mišića). Tome bi trebala slijediti standardna elektrodijagnostička obrada, uključujući EMG ispitivanje m. tibialis ant., m. extensor digitorum brevis, m. gastrocnemius and m. flexor hallucis, zatim motorne brzine provođenja (MCV) na zajedničkom peronealnom živcu (barem dva segmenta – extensor digitorum brevis (EDB) do kapitulumu fibule (CF) i od CF do poplitealne fose (PF)), te na tibijalnom živcu, senzorne brzine provođenja (SCV) na površnom peronealnom i suralnom živcu, te F- valove i H-reflekse na korespondirajućim mišićima. UZV peronealnog živca također može igrati važnu ulogu u dijagnostici oštećenja peronealnih lezija, jer se oštećenje često manifestira kao povećanje presjeka živca, uz hipoehogenost, čija je veličina proporcionalna poteškoćama u oporavku živca. Sposobnost UZV da nam priskrbi dodatne informacije o okolnim promjenama na mekim tkivima također se pokazala korisnom. Povrede peronealnog živca pojavljuju se češće kod pacijenata s traumama ultra-niskih brzina (ULV, 39.1%) u usporedbi sa svim pacijentima koji su pretrpjeli oštećenja ligamenata koljena (8.4%), isto kao I vaskularne povrede (28.1% vs. 4.7%). Traume ultra-niskih brzina pojavljuju se kod pacijenata s visokim BMI, češće kod žena i češće rezultiraju pratećim neurovaskularnim lezijama nego druge lezije koljena. Pareza zajedničkog peronealnog živca češće se viđa također kod otvorenih dislokacija, rotacijskiih dislokacija i posebice kod pacijenata s ozljedama posterolateralnog kuta. Neki sučajevi peronealne pareze javili su se kao rezultat sekvencijalne kompresije imobilizacijskim sredstvom ili nakon operacije zamjene zgloba. Opisana je i kod nekih slučajeva patelarne dislokacije. Trenutne terapijske mogućnosti su široke, od kirurških postupaka do liječenja neuropatske boli. Raniji početak lječenja daje bolje rezultate, posebice glede neurolize i postupaka presađivanja živaca. Rigorozna fizikalna terapija trebala bi biti dio bilo kojeg tipa kompleksnog liječenja.

KARBAMAZEPIN U SPORTU-POZIV NA RASPRAVU

 Prim.dr.sc. Boris Radić

Klinika za neurologiju, KBC“Zagreb“, e-mail: boris.radic105@gmail.com

SAŽETAK

Doping je korištenje zabranjenih tvari i metoda prema trenutnoj Listi Svjetske antidoping agencije. WADA i Međunarodni olimpijski odbor (MOO) igraju ključnu ulogu u borbi protiv nepoštenih sredstava u sportu, no može se tvrditi da moto MOO- a – “brže, više, jače” – također može škoditi sportu, pretvarajući rekreaciju i zabavu u nemilosrdno natjecanje pojedinaca koji uništavaju svoje zdravlje u želji za zaradom i slavom.

Sve veći broj ozljeda, bolesti i smrti doveli su do potrebe kontrole tvari koje su sportaši uzeli. Prve doping kontrole na velikim sportskim događajima provedene su tijekom Zimskih olimpijskih igara 1968. u Grenobleu i Ljetnih olimpijske igara u Meksiku iste godine.

Godinama je borba protiv dopinga u sportu strateški cilj na globalnoj i nacionalnoj razini. Stvaranje politika i strategija za borbu protiv dopinga u sportu obuhvatilo je mnoge države, Međunarodni olimpijski odbor, međunarodne sportske saveze, nacionalne sportske saveze, kao i razna vladina i nevladina tijela. Zajedničko djelovanje rezultiralo je uspostavom Svjetske agencije za borbu protiv dopinga (WADA) 1999. godine i usvajanjem Svjetskog antidopinškog zakona 2003. godine. Na Svjetskoj konferenciji u Kopenhagenu 2003. godine, Svjetski antidopinški kodeks usvojen je kao Temelj za borbu protiv dopinga u sportu diljem svijeta.

Karbamazepin (Tegretol) je antiepileptik iz karboksamidne skupine s psihotropnim i neurotropnim učincima. Antiepileptička aktivnost karbamazepina temelji se na povećanom otpuštanju glutamata i stabilizaciji neuronskih membrana, dok je smanjenje dopaminergičke i noradrenergičke aktivnosti odgovorno za antimanični učinak. Karbamazepin također inhibira povratna neuronska izbijanja, te smanjuje sinaptičko širenje ekscitacije. Pretpostavlja se da mehanizam djelovanja karbamazepina blokira natrijeve kanale. Karbamazepin se koristi za liječenje epilepsije kao monoterapija, kao i u kombinaciji s drugim antiepileptičkim lijekovima. Njegov psihotropni učinak pruža bolju komunikaciju i resocijalizaciju kod bolesnika s epilepsijom ili bipolarnim poremećajem. Karbamazepin obično spriječava paroksizmalnu bol povezanu s idiopatskom trigeminalnom neuralgijom. Kod alkoholičara s sindromom ustezanja povećava prag podražljivosti za nastanak epileptičkih napadaja i smanjuje simptome ustezanja.

U posljednjih nekoliko godina vidjeli smo izvanredne rezultate – svjetske rekorde u ronjenju na dah kojima se drugi natjecatelji nisu mogli ni približiti, npr. svjetski rekord u AIDA iz 2009.g. – 11 minuta i 35 sekundi. AIDA (engleski: International Association for Developement of Apnea) i CMAS (engleski: World Underwater Federation) imaju povremenu kontrolu dopinga (npr. za beta blokatore), ali ne i za antiepileptički lijek karbamazepin. WADA nema popis zabranjenih tvari koje djeluju na produljenje apneje u ronjenu na dah. Kontrola dopinga koja se provodi je neprikladna i preopćenita. Budući da je trajanje apneje uglavnom određeno sposobnošću skladištenja kisika i brzinom potrošnje kisika, čini se da je za ronjene na dah doping krvlju (eritropoetin-EPO, transfuzije krvi) najučinkovitiji tip dopinga. Krvni doping značajno povećava hemoglobin, čime se povećava skladištenje kisika. Beta blokatori dramatično smanjuju broj otkucaja srca.

Kombinacija ovih tvari može povećati apneu do 30%. Snažan doping predstavljen je inhibicijom neuronske ekscitacije pomoću antiepileptičkih lijekova koji djeluju kao sedativi s mišićima-opuštajućim učinkom. Karbamazepin ima takav učinak. Neki pokusi na miševima pokazali su da adenozergična sredstva kao što su adenozin, 2- kloroadenozin, N6-cikloheksiladenozin, dipiridamol i karbamazepin imaju zaštitni učinak od hipoksije i produljuju latenciju za razvoj konvulzija i smrti . CMAS ne kontrolira nikakve tvari ili metode, dok AIDA samo povremeno provodi kontrolu uzimanja beta-blokatora, a uzorci se šalju u WADA službene laboratorije. Čak i ako su testovi otkrili određenu tvar, uzorci bi i dalje bili odobreni kao čisti, s obzirom da otkrivena tvar nije na zabranjenoj listi za ronjenje na dah. Drugim riječima, najučinkovitije doping tvari koje produžavaju apneje su pravne.

Ključne riječi: doping, sport, ronjenje na dah.

Farmakorezistencija epilepsija

Autor: Bašić S., Županić S.

Sažetak: Farmakorezistentnom se smatra epilepsija kod koje se ne postiže prestanak epileptičkih napada unatoč terapiji s dva različita antiepileptika, davanih kao monoterapija ili dualna terapija, koji su adekvatno odabrani za tip napadaja, podnošljivi za pacijenta i redovito uzimani u primjerenoj dozi. Procjenjuje se da otprilike 30 % bolesnika koji boluju od epilepsije ima farmakorezistentni oblik bolesti. Farmakorezistentna epilepsija nosi povećani rizik preuranjene smrti, ozljeda i psihosocijalnih problema, kao i smanjenu kvalitetu života. Mnogim teorijama se pokušava objasniti mehanizam nastanka farmakorezistencije, no dvije najprihvaćenije hipoteze su: transportna hipoteza, kojom se sugerira da prekomjerna ekspresija transmembranskih efluks transportera na krvnomozgovnoj barijeri uzrokuje smanjenje intracerebralne koncentracije lijekova, te hipoteza ciljnog mjesta, koja kao uzrok farmakorezistencije navodi strukturalnu promjenu receptora odnosno celularnih ciljnih mjesta antiepileptika i time uzrokuje smanjenje senzitivnosti tih lijekova.  Kod svakog bolesnika s farmakorezistentnom epilepsijom potrebno je isključiti „lažnu“ odnosno pseudofarmakorezistenciju, čije je uzrok najčešće pogrješno postavljena dijagnoza epilepsije te pogrješni izbor lijeka ili doze lijeka. Najčešći  entitet koji se krivo proglašava (i liječi) epilepsijom su psihogeni neepileptički napadaji (PNEN) koji su po literaturi odgovorni za 25 do 50% pogrješnih dijagnoza farmakorezistentne epilepsije. Ukoliko se utvrdi da se kod pacijenta radi o farmakorezistentnoj epilepsiji, potreban je što raniji pregled u centru s mogućnosti kirurškog liječenja epilepsije. Svrha prekirurške obrade farmakorezistentne epilepsije je odabir dobrih kandidata za kirurgiju epilepsije lokaliziranjem primarnog žarišta, kao i utvrđivanje jesu li napadaji onesposobljavajući, je li primarno žarište udaljeno od elokventnih regija mozga, te kakav će ishod na kogniciju i memoriju imati potencijalni neurokirurški zahvat. U prekirurškoj obradi farmakorezistentne epilepsije koriste se mnoge dijagnostičke metode; uvijek je potrebno snimanje magnetskom rezonancom te kao „zlatni“ standard i kontinuirano, višednevno video-EEG monitoriranje. Ponekad je radi dodatne dijagnostičke obrade potrebno učiniti i invazivno EEG monitoriranje subduralnim ili dubokim elektrodama, neuropsihologijsko testiranje, PET, fMRI, WADA testiranje, SPECT ili MEG. Učinak kirurgije epilepsije je izrazito varijabilan, te se u različitom radovima navodi jednogodišnje razdoblje bez napadaja nakon zahvata između 36% i 100%. Kod pacijenata koji nisu kandidati za kirurgiju epilepsije, u obzir dolaze i druge metode liječenja, primjerice vagusna stimulacija, duboka moždana stimulacija, laserska intersticijska termalna terapija ili SEEG vođena radiofrekventna termokoagulacija.

Ključne riječi: Farmakorezistentna epilepsija, psuedorezistencija, PNEA, prekirurška obrada, kirurgija epilepsije